Տրման ամսաթիվը _________________________________________________________________
(տարին, ամիսը, ամսաթիվը)
Սույն ակտը հավաստում է ___________________________________________________________
(հանքավայրի, օգտակար հանածոների անվանումը)
________________________________________________________________________________
(ստորգետնյա կամ բաց եղանակով շահագործելու համար)
տրված է _________________________________________________________________________
(ընդերքօգտագործողի անվանումը, որին տրամադրված է լեռնահատկացումը)
Օգտակար հանածոյի արդյունահանման թույլտվություն N ___________________________________
Լեռնահատկացումը գտնվում է _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(մարզի, բնակավայրի անվանումը)
Լեռնահատկացման հատակագծի վրա սահմանազատված է ծայրակետերով (X, Y, H/հ)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(քարտեզների □ կտրվածքների համարները)
Լեռնահատկացման մակերեսը լեռնահատկացման հատակագծի վրա կազմում է ___
_________________________________________ հեկտար։
(տառերով)
Լեռնահատկացման գործողության ժամկետը ____________________________________________ |