«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության 
նախարարության կողմից
4 հոկտեմբերի 2002 թ.
Պետական գրանցման թիվ 60302226
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ՎԻՃԱԿԱԳՐՈՒԹՅԱՆ ՊԵՏԱԿԱՆ ԽՈՐՀՈՒՐԴ
| 
 12 օգոստոսի 2002 թ. ք. Երևան  | 
N 176-Ն | 
Ո Ր Ո Շ ՈՒ Մ
«ՀԱՇՎԵՏՎՈՒԹՅՈՒՆ ՋԵՐՄԱՅԻՆ ԷՆԵՐԳԻԱՅԻ ՄԱՏԱԿԱՐԱՐՄԱՆ ՄԱՍԻՆ» ՁԵՎ ԹԻՎ 1-ՋԵՐՄԱԷՆԵՐԳԻԱ ՊԵՏԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԱԳՐԱԿԱՆ ՀԱՇՎԵՏՎՈՒԹՅԱՆ ՁԵՎԸ ԵՎ ԼՐԱՑՄԱՆ ՀՐԱՀԱՆԳԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Ղեկավարվելով «Պետական վիճակագրության մասին» ՀՀ օրենքի 10 հոդվածի երրորդ մասի ե) կետով` Հայաստանի Հանրապետության վիճակագրության պետական խորհուրդը որոշում է.
Հաստատել «Հաշվետվություն ջերմային էներգիայի մատակարարման մասին» Ձև թիվ 1-ջերմաէներգիա պետական վիճակագրական հաշվետվության ձևը և լրացման հրահանգը համաձայն թիվ 1 հավելվածի:
| Նախագահ | Ս. Մնացականյան | 
| 
 Հավելված 1 
 Հաստատված է ՀՀ վիճակագրության պետական խորհրդի 12 օգոստոսի 2002 թ. թիվ 176-Ն որոշմամբ  | 
Հ Ր Ա Հ Ա Ն Գ
«ՋԵՐՄԱՅԻՆ ԷՆԵՐԳԻԱՅԻ ՄԱՏԱԿԱՐԱՐՄԱՆ ՄԱՍԻՆ»՝ ՁԵՎ N 1-ՋԵՐՄԱԷՆԵՐԳԻԱ (ՏԱՐԵԿԱՆ) ՊԵՏԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԱԳՐԱԿԱՆ ՀԱՇՎԵՏՎՈՒԹՅԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ
1. ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԴՐՈՒՅԹՆԵՐ
1. Հրահանգը սահմանում է «Ջերմային էներգիայի մատակարարման մասին» ձև N 1-ջերմաէներգիա (տարեկան) պետական վիճակագրական հաշվետվության լրացման կարգը:
2. Հաշվետվությունը ներկայացնում են ջերմաէլեկտրակայանները, ջերմային տնտեսությունները, ինչպես նաև բնակարանային ֆոնդին և կոմունալ-կենցաղային կարիքների համար ջերմային էներգիա մատակարարող իրավաբանական անձինք, որոնք այդ մասին նախապես տեղեկացվում են: Հաշվետվությունը ներկայացվում է Հայաստանի Հանրապետության Ազգային վիճակագրական ծառայության մարզային գործակալության տարածքային բաժին՝ մինչև մարտի 5-ը, որը՝ Հայաստանի Հանրապետության Ազգային վիճակագրական ծառայության մարզային գործակալություն՝ մինչև մարտի 15-ը, որը՝ Հայաստանի Հանրապետության Ազգային վիճակագրական ծառայություն մինչև մարտի 20-ը:
3. Հաշվետվություն չեն ներկայացնում այն իրավաբանական անձինք, որոնք.
1) արտադրում են ջերմաէներգիա, բայց անմիջապես սպառողներին չեն մատակարարում,
2) ջերմային էներգիա են մատակարարում այլ իրավաբանական անձանց՝ արտադրատեխնոլոգիական կարիքների համար:
4. Վիճակագրական տեղեկությունների ներկայացման հետ կապված այլ խնդիրները կարգավորվում են Հայաստանի Հանրապետության օրենսդրությամբ:
2. ՀԱՇՎԵՏՎՈՒԹՅԱՆ ԼՐԱՑՄԱՆ ԿԱՐԳԸ
բաժին1. ջերմամատակարարման աղբյուրների քանակական և տեխնիկական ցուցանիշները
5. 101 տողում բերվում է հաշվետու տարում շահագործման հանձնված կաթսայատների քանակը, 102 տողում՝ սահմանված կարգով դուրս գրված, լուծարված կաթսայատներինը:
6. 103 տողում բերվում է հաշվետու տարեվերջին կաթսայատների քանակը, որից առանձնացվում են աշխատանքային վիճակում գտնվողները (տող 104) և չգործողները (տող 105):
7. Աշխատող կաթսայատների քանակական բաշխվածությունն ըստ հաշվետու տարում օգտագործած վառելիքի տեսակի և քանակի բերվում է 106-117 տողերում:
8. «Աշխատող կաթսայատների գումարային հզորությունը տարեվերջին» տողում (118) բերվում է տեղակայված կաթսաների անձնագրային /գործարքային/ հզորությունների գումարը:
Եթե որևէ կաթսայի վերաբերյալ բացակայում է անձնագրային հզորությունը կամ փաստացի ջերմաարտադրողականությունը, ապա հարկ է ցույց տալ դրա հաշվարկային ցուցանիշը, ելնելով մեկ ժամում ջրի առավելագույն ծախսից կամ, բացառության կարգով, վառելիքի մեկ ժամվա ծախսից:
9. Տող 119-ում բերվում է տեղադրված կաթսաների քանակը հաշվետու տարեվերջին, անկախ նրանից աշխատում են, վերանորոգման մեջ են կամ չեն աշխատում այլ պատճառներով, իսկ գործողները և չգործողները՝ համապատասխանաբար 120 և 121 տողերում:
Բաժին 2. Ջերմային ցանցերի երկարությունը
10. Տող 201-ում բերվում է ջերմային ցանցի մայրուղիների երկարությունը տարեվերջին՝ երկխողովակային հաշվարկմամբ: Ջերմային ցանցերի երկարությունը որոշվում է մայրուղու երկարությամբ տեղադրված երկու խողովակներով (ուղիղ կամ ջերմատար և հակադարձ) առանց ներբակային (ներթաղային) ցանցերի:
11. Տող 202-ում բերվում է ջերմային ցանցի այն հատվածի երկարությունը, որն ենթակա է փոխման, տող 203-ում՝ վերանորոգման: Գոլորշու ցանցի վերաբերյալ նույն տվյալները բերվում են տողեր 204-206-ում:
Բաժին 3. Ջերմային էներգիայի արտադրությունը և բաց թողումը
12. Արտադրված ջերմային էներգիայի քանակը (տող 301) որոշվում է բաց թողնված գոլորշու և տաք ջրի քանակով և ջերմության պահպանումով:
13. Տող 302-ում բերվում է դրսից ստացված (գնված) ջերմային էներգիայի քանակը, որը որոշվում է չափիչ սարքավորումների ցուցմունքների կամ ջերմություն մատակարարողի ներկայացրած վճարային հաշվի հիման վրա:
14. Տող 303-ում բերվում է հաշվետու ժամանակաշրջանում բոլոր տեսակի սպառողներին փաստացի բաց թողնված ջերմային էներգիայի քանակը, որը որոշվում է չափիչ սարքավորումների տվյալների հիման վրա, իսկ դրանց բացակայության դեպքում՝ սպառման նորմաներով:
Բաց թողնված ջերմային էներգիայի ընդհանուր քանակի մեջ չի մտնում կաթսայատան սեփական արտադրական կարիքների համար օգտագործված ջերմության քանակը:
15. 303 տողից առանձնացվում է սեփական սպառողներին (տող 304) և այլ կազմակերպություններին /վերավաճառող/ (տող 308) բաց թողնված ջերմային էներգիայի քանակը: Սեփական սպառողներին բաց թողնված ջերմային էներգիայի ընդհանուր քանակից առանձնացվում է.
1) բնակարանային ֆոնդին բաց թողնված ջերմային էներգիայի քանակը (տող 305)՝ եթե ծախսված ջերմային էներգիայի արժեքը վճարվում է բնակչության կողմից,
2) կոմունալ-կենցաղային կարիքների համար բաց թողնված ջերմային էներգիայի քանակը (տող 306): Այստեղ հաշվառվում են ուսումնական հաստատություններին, առողջապահական, սպորտային, առևտրի, հասարակական սննդի, մշակույթի օբյեկտներին, մանկական խնամատարական կազմակերպություններին, ճամբարներին, տարեցների և հաշմանդամների սոցիալական սպասարկման կազմակերպություններին, հյուրանոցներին, հանրակացարաններին, կենցաղ-սպասարկման և այլ օբյեկտներին բաց թողնված ջերմային էներգիայի քանակը:
16. Տող 309-ում բերվում է հաշվետու տարում ջերմային էներգիայի կորուստը, որը որոշվում է ցանցին տրված ջերմության քանակից (ներառյալ արտադրված և դրսից ստացված ջերմային էներգիան հանած կաթսայատան սեփական արտադրական կարիքների համար ծախսված ջերմությունը) հանած բոլոր սպառողներին տրված ջերմային էներգիայի քանակը:
17. Ջեռուցված բնակելի շենքերի քանակից (տող 310) առանձնացվում է բազմաբնակարան շենքերի քանակը (տող 311) և բնակելի տների (առանձնատների) քանակը (տող 313): Տող 311-ից առանձնացվում է 5-ից ավելի հարկանի շենքերի քանակը (տող 312):
18. Տող 314-ում բերվում է ջեռուցված բազմաբնակարան շենքերի բնակարանների բնակելի մակերեսը, իսկ տող 316-ում՝ բնակելի տների (առանձնատների) բնակելի մակերեսը: Տող 314-ից առանձնացվում է 5-ից ավելի հարկանի շենքերի բնակարանների բնակելի մակերեսը (տող 315):
Բաժին 4. Ֆինանսական ընդհանրացված ցուցանիշները
19. Բաժնում բերվող՝ ֆինանսական մուտքերի և ծախսերի վերաբերյալ տվյալները լրացվում են հաշվապահական հաշվառման փաստաթղթերի համապատասխան տողերի հիման վրա:
20. Տող 401-ում բերվում է ջերմամատակարարման օբյեկտների արտադրական կարողությունների միջին տարեկան հաշվեկշռային արժեքը:
21. Տող 402-ում բերվում է բոլոր տեսակի ֆինանսական մուտքերը, որից առանձնացվում է բյուջեից մուտքերը (տող 403), ջերմաէներգիայի իրացումից ստացված մուտքերը (տող 404), մուտքեր նվիրատվությունից (տող 406) և այլ մուտքեր (տող 407): Տող 404-ից առանձնացվում է բնակչությունից ստացված մուտքերը (տող 405):
22. Ընդհանուր ծախսերից (տող 408) առանձնացվում են.
1) «նյութական ծախսեր» տողում (409) բերում է ընթացիկ նորոգման աշխատանքների և ծախսված նյութերի արժեքը, տեխնիկայի անվտանգության և աշխատանքի պահպանության ծախսերը, արտահագուստի, փոքրարժեք և արագամաշ գույքի մաշվածությունը, վառելիքի, էլեկտրաէներգիայի և այլ նմանատիպ ծախսերը,
2) «ոչ նյութական ծառայությունների վճարումներ» տողում (410) բերվում են աշխատողների մասնագիտական պատրաստմանն ուղղված վճարումները, շենքերի, մեքենաների և սարքավորումների վարձակալական վճարումները, գիտահետազոտական և փորձարարական աշխատանքների, ֆինանսական, իրավաբանական, պահակային և հակահրդեհային ծառայությունների վճարումները, ներկայացուցչական, գովազդային, լիցենզավորման և սերտիֆիկացման ծախսերը և այլն,
3) «գործուղման ծախսեր» տողում (411) բերվում են հաստիքացուցակում ընդգրկված աշխատողների աշխատանքի մշտական վայրից դուրս որոշակի ժամկետով այլ վայրում հանձնարարություն կատարելու համար տրվող վճարները,
4) աշխատանքի վարձատրության և դրան հավասարեցված այլ վճարումները տողում (412) բերվում է ինչպես հիմնական, այնպես էլ պայմանագրային աշխատողների կողմից փաստացի կատարված աշխատանքների դիմաց հաշվարկված աշխատավարձը, ներառյալ խթանող և փոխհատուցող վճարները: Խթանող վճարներ են համարվում, մասնավորապես, արտադրական ցուցանիշների, տարվա աշխատանքի արդյունքների համար պարգևատրումները, մասնագիտական վարձատրության համար տրվող հավելումները, երկարամյա ծառայության համար աշխատողներին տրվող միանվագ պարգևատրումները: Փոխհատուցող վճարներ (կապված աշխատանքային ռեժիմի և պայմանների հետ) են համարվում գիշերային աշխատանքի, արտաժամյա աշխատանքի, հանգստյան և տոն (ոչ աշխատանքային) օրերին, բազմահերթ ռեժիմով աշխատանքի, մասնագիտությունների համատեղման, սպասարկման գոտիների ընդլայնման, Հայաստանի Հանրապետության օրենսդրությամբ սահմանված կարգով ծանր, վնասակար և խիստ վնասակար համարվող աշխատանքի պայմաններում աշխատանքի համար աշխատավարձի նկատմամբ սահմանված հավելավճարներն ու լրավճարները: Աշխատանքի վարձատրության և դրան հավասարեցված այլ վճարումների մեջ են ներառվում նաև հերթական (ամենամյա) և լրացուցիչ արձակուրդների վարձատրությունները (չօգտագործված արձակուրդի համար փոխհատուցումը) և աշխատողների աշխատանքի վարձատրությանն ուղղված այլ վճարումները,
5) աշխատանքի վարձատրությանն ուղղվող միջոցներից զբաղվածության, կենսաթոշակային, պարտադիր սոցիալական ապահովագրության համար կատարված վճարները բերվում են տող 413-ում,
6) կազմակերպությունների կողմից կատարված շենքերի և շինությունների, ինչպես նաև մեքենաների և սարքավորումների ձեռքբերման և վերանորոգման ծախսերը բերվում են տող 414-ում,
7) վերը նշված տողերում չընդգրկված և ընթացիկ գործունեության հետ կապված այլ ծախսերը բերվում են տող 415-ում:
23. Սպառողներին մատակարարված ջերմային էներգիայի դիմաց տարիների ընթացքում կուտակված պարտքերը բերվում են տող 416-ում, որից՝ հաշվետու տարում գոյացածը՝ տող 417-ում: Այդ թվում՝ բնակչությանը մատակարարված ջերմային էներգիայի դիմաց գոյացած պարտքերի մասով՝ համապատասխանաբար՝ 418 և 419 տողերում:
24. Աշխատողների միջին ցուցակային թվաքանակը տարվա համար (տող 420) որոշվում է հաշվետու տարվա բոլոր ամիսների աշխատողների միջին ամսական թվաքանակների գումարը ամիսների թվի (12-ի) վրա բաժանելով:
Աշխատողների ցուցակային թվաքանակը միջին հաշվով ամսվա համար հաշվարկվում է հաշվետու ամսվա յուրաքանչյուր օրացուցային օրվա (ամսվա 1-ից մինչև 30 կամ 31, փետրվարի համար 28 կամ 29-ը) ցուցակային կազմի աշխատողների թվաքանակի հանրագումարը (ներառյալ տոն (ոչ աշխատանքային) և հանգստյան օրերը), հաշվետու ամսվա օրացուցային օրերի թվի վրա բաժանելու միջոցով: Աշխատողների ցուցակային թվաքանակը հանգստյան կամ տոն (ոչ աշխատանքային) օրերի համար ընդունվում է նախորդ աշխատանքային օրվա ցուցակային թվաքանակին հավասար:
Եթե աշխատողների ցուցակային թվաքանակի ամենօրյա հաշվառում չի տարվում, աշխատողների ցուցակային թվաքանակը միջին հաշվով հաշվետու ամսվա համար հաշվարկվում է նախորդ ամսվա վերջի և հաշվետու ամսվա վերջի ցուցակային կազմի աշխատողների թվաքանակների գումարը 2-ի վրա բաժանելու միջոցով:
| 
 ՀՀ ԱԶԳԱՅԻՆ ՎԻՃԱԿԱԳՐԱԿԱՆԾԱՌԱՅՈՒԹՅՈՒՆ  | 
 ՊԵՏԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿԱԳՐԱԿԱՆ ՀԱՇՎԵՏՎՈՒԹՅՈՒՆ  | |||||
| 
 
 
  | ||||||
Հ Ա Շ Վ Ե Տ Վ ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
ՋԵՐՄԱՅԻՆ ԷՆԵՐԳԻԱՅԻ ՄԱՏԱԿԱՐԱՐՄԱՆ ՄԱՍԻՆ
200…թ. համար
Բաժին 1. Ջերմամատակարարման աղբյուրների քանակական և տեխնիկական ցուցանիշները
| 
 Տողի համարը  | 
 Չափման միավորը  | 
 Ընդամենը  | |||
| 
 Ա  | 
 Բ  | 
 Գ  | 
 1  | ||
| 
 101  | 
 Հաշվետու տարում շահագործման են հանձնվել կաթսայատներ  | 
 միավոր  | 
|||
| 
 102  | 
 Հաշվետու տարում լուծարվել են կաթսայատներ  | 
 -"-  | 
|||
| 
 103  | 
 Կաթսայատների քանակը տարեվերջին  | 
 -"-  | 
|||
| 
 104  | 
 այդ թվում` աշխատող  | 
 -"-  | 
|||
| 
 105  | 
 չաշխատող  | 
 -"-  | 
|||
| 
 106  | 
 Աշխատած կաթսայատների բաշխումն ըստ   | 
 ածուխով  | 
 կաթսայատների քանակը  | 
 միավոր  | 
|
| 
 107  | 
 վառելիքի քանակը  | 
 տոննա  | 
|||
| 
 108  | 
 այլ կոշտ վառելիքով  | 
 կաթսայատների քանակը  | 
 միավոր  | 
||
| 
 109  | 
 վառելիքի քանակը  | 
 տոննա  | 
|||
| 
 110  | 
 մազութով  | 
 կաթսայատների քանակը  | 
 միավոր  | 
||
| 
 111  | 
 վառելիքի քանակը  | 
 տոննա  | 
|||
| 
 112  | 
 այլ հեղուկ վառելիքով  | 
 կաթսայատների քանակը  | 
 միավոր  | 
||
| 
 113  | 
 վառելիքի քանակը  | 
 տոննա  | 
|||
| 
 114  | 
 գազով  | 
 կաթսայատների քանակը  | 
 միավոր  | 
||
| 
 115  | 
 վառելիքի քանակը  | 
 հազ. խոր. մ  | 
|||
| 
 116  | 
 էլեկտրաէներգիայով  | 
 կաթսայատների քանակը  | 
 միավոր  | 
||
| 
 117  | 
 վառելիքի քանակը  | 
 հազ. կվտ-ժ  | 
|||
| 
 118  | 
 Աշխատող կաթսայատների գումարային հզորությունը տարեվերջին  | 
 գկալ/ժ  | 
|||
| 
 119  | 
 Տեղադրված կաթսաների քանակը տարեվերջին  | 
 միավոր  | 
|||
| 
 120  | 
 այդ թվում՝ աշխատող  | 
 -"-  | 
|||
| 
 121  | 
 չաշխատող  | 
 -"-  | 
|||
Բաժին 2. Ջերմային ցանցերի երկարությունը
| 
 (կմ)  | 
| 
 Տողի համարը  | 
 Ընդամենը  | |
| 
 Ա  | 
 Բ  | 
 1  | 
| 
 201  | 
 Ջերմային ցանցերի երկարությունը տարեվերջին (երկխողովակային հաշվարկմամբ)  | 
|
| 
 202  | 
 դրանցից կարիք ունեն՝ փոխման  | 
|
| 
 203  | 
 վերանորոգման  | 
|
| 
 204  | 
 Գոլորշու ցանցերի երկարությունը տարեվերջին (երկխողովակային հաշվարկմամբ)  | 
|
| 
 205  | 
 դրանցից կարիք ունեն՝ փոխման  | 
|
| 
 206  | 
 վերանորոգման  | 
Բաժին 3. Ջերմային էներգիայի արտադրությունը և բաց թողումը
| 
 Տողի համարը  | 
 Չափման միավորը  | 
 Ընդամենը  | ||
| 
 Ա  | 
 Բ  | 
 Գ  | 
 1  | |
| 
 301  | 
 Արտադրվել է տարվա ընթացքում  | 
 գկալ  | 
||
| 
 302  | 
 Ստացվել է դրսից  | 
 -"-  | 
||
| 
 303  | 
 Բաց է թողնվել, ընդամենը (304+308)  | 
 -"-  | 
||
| 
 304  | 
 որից՝ իր սպառողներին (305+306+307)  | 
 -"-  | 
||
| 
 305  | 
 այդ թվում  | 
 բնակարանային ֆոնդին  | 
 -"-  | 
|
| 
 306  | 
 կոմունալ-կենցաղային կարիքների համար  | 
 -"-  | 
||
| 
 307  | 
 արտադրական կարիքների համար  | 
 -"-  | 
||
| 
 308  | 
 բաց է թողնվել այլ կազմակերպությունների (վերավաճառողի)  | 
 -"-  | 
||
| 
 309  | 
 Կորուստը տարվա ընթացքում  | 
 -"-  | 
||
| 
 310  | 
 Ջեռուցված բնակելի շենքերի քանակը / 311+313 /  | 
 միավոր  | 
||
| 
 311  | 
 այդ թվում՝ բազմաբնակարան շենքեր  | 
 -"-  | 
||
| 
 312  | 
 որից՝ 5-ից ավելի հարկանի  | 
 -"-  | 
||
| 
 313  | 
 բնակելի տներ (առանձնատներ)  | 
 -"-  | 
||
| 
 314  | 
 Ջեռուցված բազմաբնակարան շենքերի բնակարանների բնակելի մակերեսը  | 
 հազ.քառ.մ  | 
||
| 
 315  | 
 որից՝ 5-ից ավելի հարկանի շենքերում  | 
 -"-  | 
||
| 
 316  | 
 Բնակելի տների (առանձնատների) բնակելի մակերեսը  | 
 -"-  | 
||
Բաժին 4. Ֆինանսական ընդհանրացված ցուցանիշները
| 
 (հազ. դրամ)  | 
| Տողի համարը | 
 Ընդամենը  | ||
| 
 Ա  | 
 Բ  | 
 1  | |
| 
 401  | 
 Ջերմամատակարարման օբյեկտների արտադրական կարողությունների միջին տարեկան հաշվեկշռային արժեքը  | 
||
| 
 402  | 
 Մուտքեր, ընդամենը  | 
||
| 
 403  | 
 այդ թվում՝ բյուջեից  | 
||
| 
 404  | 
 ջերմաէներգիայի իրացումից  | 
||
| 
 405  | 
 որից՝ բնակչությունից  | 
||
| 
 406  | 
 նվիրատվությունից  | 
||
| 
 407  | 
 այլ մուտքեր  | 
||
| 
 408  | 
 Ծախսեր, ընդամենը  | 
||
| 
 409  | 
 այդ թվում՝ նյութական ծախսեր  | 
||
| 
 410  | 
 ոչ նյութական ծառայությունների վճարումներ  | 
||
| 
 411  | 
 գործուղման ծախսեր  | 
||
| 
 412  | 
 աշխատավարձ և դրան հավասարեցված վճարումներ  | 
||
| 
 413  | 
 պարտադիր սոցիալական ապահովագրական վճարներ  | 
||
| 
 414  | 
 հիմնավերանորոգման, սարքավորումների և գույքի ձեռք բերման   | 
||
| 
 415  | 
 այլ ծախսեր  | 
||
| 
 416  | 
 Ջերմային էներգիայի մատակարարումից տարիների ընթացքում կուտակված պարտքերը  | 
 ընդամենը  | 
|
| 
 417  | 
 հաշվետու տարում  | 
||
| 
 418  | 
 որից՝ բնակչությունից  | 
 ընդամենը  | 
|
| 
 419  | 
 հաշվետու տարում  | 
||
| 
 420  | 
 Աշխատողների միջին ցուցակային թվաքանակը, մարդ  | 
||
| 
 Ղեկավար՝  | ||
| 
 Կատարող ________________  | 
 Անուն, ազգանուն_____________  | |
| 
 Հեռ.____________________  | 
 Պաշտոն ___________________  | |
| 
 ___ _______________ 200 թ.  | 
 Ստորագրություն _____________  | |