«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության 
նախարարության կողմից
29 սեպտեմբերի 2009 թ.
Պետական գրանցման թիվ 60609328
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԿԵՆՏՐՈՆԱԿԱՆ ԸՆՏՐԱԿԱՆ ՀԱՆՁՆԱԺՈՂՈՎ
| 
 17 սեպտեմբերի 2009 թ.  | 
N 80-Ն | 
Ո Ր Ո Շ ՈՒ Մ
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ ԱԶԳԱՅԻՆ ԺՈՂՈՎԻ ՄԵԾԱՄԱՍՆԱԿԱՆ ԸՆՏՐԱԿԱՐԳՈՎ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻՆ ՈՐՊԵՍ ԹԵԿՆԱԾՈՒ ԻՆՔՆԱԱՌԱՋԱԴՐՄԱՆ ՄԱՍԻՆ ԴԻՄՈՒՄԻ ՁԵՎԸ ՍԱՀՄԱՆԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Ղեկավարվելով Հայաստանի Հանրապետության ընտրական օրենսգրքի 105-րդ հոդվածի 4-րդ մասով` Հայաստանի Հանրապետության կենտրոնական ընտրական հանձնաժողովը որոշում է.
Սահմանել Հայաստանի Հանրապետության Ազգային ժողովի մեծամասնական ընտրակարգով ընտրություններին որպես թեկնածու ինքնաառաջադրման մասին դիմումի ձևը՝ համաձայն կից հավելվածի:
| 
 ՀՀ կենտրոնական ընտրական հանձնաժողովի նախագահ՝  | 
Գ. Ազարյան | 
| 
 Հավելված ՀՀ կենտրոնական ընտրական հանձնաժողովի 2009 թ. սեպտեմբերի 17-ի թիվ 80-Ն որոշման  | 
Թիվ ______ ընտրատարածքային ընտրական 
հանձնաժողով
Դ Ի Մ ՈՒ Մ
Թիվ ______ ընտրատարածքում Հայաստանի Հանրապետության
Ազգային ժողովի մեծամասնական ընտրակարգով ընտրություններին
որպես թեկնածու ինքնաառաջադրման մասին
Ես`_______________________________________________________,
ազգանունը, անունը, հայրանունը
ծնված _____________________________________________________,
ծննդյան տարեթիվը, ամիսը, ամսաթիվը
բնակվող ____________________________________________________,
հաշվառման վայրի հասցեն
__________________________________________________________
աշխատանքի վայրը և պաշտոնը (զբաղմունքը)
__________________________________________________________
կուսակցական պատկանելությունը
անձնագիր ___________________________________________________,
համարը
Հայաստանի Հանրապետության ընտրական օրենսգրքի 105-րդ հոդվածի համաձայն հայտնում եմ իմ ինքնաառաջադրման մասին:
Կից ներկայացվում է լիազոր ներկայացուցչի (ներկայացուցիչների) լիազորագիրը (լիազորագրերը)` նոտարական կարգով վավերացված:
Դիմող` ___________________
 
 ստորագրություն 
«_____» ___________________ 20 թ.