ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆԻՑ ՀՐԱԺԱՐՎԵԼՈՒ ՁԵՎԱԹՈՒՂԹԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի 25-րդ հոդվածի 3-րդ մասը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ`
1. Հաստատել բժշկական միջամտությունից հրաժարվելու ձևաթուղթը` համաձայն Հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
|
Հավելված
Առողջապահության նախարարի
2021 թվականի ապրիլի 15-ի
N 21-Ն հրամանի |
ՁԵՎԱԹՈՒՂԹ
ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՄԻՋԱՄՏՈՒԹՅՈՒՆԻՑ ՀՐԱԺԱՐՎԵԼՈՒ
Ես` _____________________________________________________________________________________
(պացիենտի կամ պացիենտի օրինական ներկայացուցչի կամ կոնտակտային անձի անունը, ազգանունը,)
________________________________________________________________________________________
(ծննդյան օրը, ամիսը, տարին (ծննդյան օրը և ամիսը անհայտ լինելու դեպքում՝ նշվում է 01.01. և տարեթիվը)
_______________________________________________________________________________________
(հաշվառման և փաստացի բնակության վայրի հասցե)
Ինձ/ ___________________________________________________________________________________
(եթե բժշկական միջամտությունից հրաժարվողը հանդես է գալիս պացիենտի օրինական ներկայացուցիչը կամ կոնտակտային անձը, ապա նշվում է պացիենտի անունը, ազգանունը)
____________________________________________________________________________________-ում
(բժշկական հաստատության անվանումը)
բժշկական օգնություն և սպասարկում ցուցաբերելիս հրաժարվում եմ հետևյալ բժշկական միջամտություն(ներ)ից`
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:
Բժիշկ`_____________________________________________________________________________ _ը,
(բժիշկի անունը, ազգանունը, պաշտոնը)
ինձ համար մատչելի ձևով բացատրվել են վերը նշված բժշկական միջամտություն(ներ)ից հրաժարվելու հնարավոր հետևանքները, այդ թվում` առողջական վիճակի/հիվանդության հնարավոր բարդությունները, որի վերաբերյալ տալիս եմ գրավոր իրազեկված համաձայնությունս և իմ վրա վերցնում հետագա հնարավոր հետևանքների ամբողջ պատասխանատվությունը:
Տեղեկացված եմ նաև, որ «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» օրենքի համաձայն` իրավունք ունեմ հրաժարվելու բժշկական միջամտությունից, որի համար էլ տրված է սույն համաձայնությունը:
Պացիենտ/օրինական ներկայացուցիչ/կոնտակտային անձ
|
____________________________________
(Անուն, Ազգանուն) |
____________________________________
(ստորագրություն) |
Բժիշկ`
|
____________________________________
(Անուն, Ազգանուն) |
____________________________________
(ստորագրություն) |
«___»_____________________թ.
Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 20 ապրիլի 2021 թվական: