ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՈՒՌՈՒՑՔԱԲԱՆԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳՐԻ ՁԵՎԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով «Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին» Հայաստանի Հանրապետության օրենքի 12-րդ հոդվածի 1-ին մասը`
ՀՐԱՄԱՅՈՒՄ ԵՄ
1. Հաստատել` ուռուցքաբանական բժշկական օգնություն և սպասարկում ստացող մեծահասակ պացիենտի հիվանդության պատմագրի ձևը` համաձայն հավելվածի:
2. Սույն հրամանն ուժի մեջ է մտնում պաշտոնական հրապարակման օրվան հաջորդող տասներորդ օրը:
ՊԱՇՏՈՆԱԿԱՏԱՐ՝ |
Ա. ԱՎԱՆԵՍՅԱՆ |
|
Հավելված
Առողջապահության նախարարի
2021 թվականի մայիսի 31-ի
N 45-Ն հրամանի |
Ձև
ՈՒՌՈՒՑՔԱԲԱՆԱԿԱՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՕԳՆՈՒԹՅՈՒՆ ԵՎ ՍՊԱՍԱՐԿՈՒՄ ՍՏԱՑՈՂ ՄԵԾԱՀԱՍԱԿ ՊԱՑԻԵՆՏԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ
_______________________________ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ
Հիվանդության պատմագիր No._______________
Ազգանուն ______________________________________ Անուն ___________________________
Հայրանուն _____________________________
Հիմնական հիվանդության ախտորոշում ________________________________________________________________
(գրվում է դուրսգրումից հետո)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Փուլ ______________
ՈւՀՄ (TNM) _________
| |
|
Արյան խումբ ______________
Ռեզուս (Rh) - գործոն ________
| |
|
Հասակ _______
Քաշ _________
ՄԶԻ(BMI) _______
| |
Ընդունման ամսաթիվ _____ _____________ 20 թ․ ժամ ______________
Դուրսգրման ամսաթիվ _____ _____________ 20 թ․ ժամ ______________
(կամ մահվան)
Բուժող բժիշկ ________________________________________________________ |
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ #________________
Ընդունվել է ___________________ Դուրս է գրվել __________________ Հիվանդասենյակ #_________
ամսաթիվ և ժամ ամսաթիվ և ժամ
Տեղափոխվել է _____________________________________________ ամսաթիվ և ժամ ___________________
Բաժանմունք _______________________________________________ մահճակալ/օր _____________________
Տեղափոխման ձև |
□ սալյակով |
□ կարող է քայլել |
Հիվանդության ելք |
□ առողջացում |
□ լավացում |
□ առանց փոփոխության |
□ վատացում |
□ մահ | Դեղանյութերի կողմնակի ազդեցություն (անտանելիություն) _________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
դեղանյութի անվանումը և կողմնակի ազդեցության բնույթը
Վճարման |
□ ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակում |
□ վճարովի |
տեսակ |
□ պետական պատվերի շրջանակում համավճարով |
□ ապահովագրություն | Վճարման այլ տեսակ __________________________________________________________________________
Պետական պատվերով բուժման սոցիալական հիմքերը ______________________________________________
1․ Ազգանուն, անուն, հայրանուն _____________________________________________________________
___________________________________ 2․ Ծննդյան ամսաթիվ _______________ 3. Սեռ □ ԻԳ □ ԱՐ
օր/ամիս/տարի
4. Անձը հաստատող փաստաթուղթ _________________#____________________ս/ք _____________________
5․ 1) Բնակության վայրի հասցե _________________________________________________________________
2) Հաշվառման հասցե ______________________________________________________________________
հեռախոսահամար
Ընտանեկան դրություն ____________________ Սոցիալական կարգավիճակ ________________________
Հարազատի կոնտակտ
__________________________________________________________________________________________
6․ Աշխատավայր ______________________________________________________________________________
Մասնագիտություն և պաշտոն ______________________________________________________________
7․ Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________________________________________________
բուժական հիմնարկի անվանումը և ուղեգրման ամսաթիվը
8․ Ստացիոնար է տեղափոխվել |
□ անհետաձգելի ցուցումներով |
□ պլանային կարգով |
|
□ հիվանդասայլակով |
□ կարող է քայլել |
9․ Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
10. Ախտորոշումն 1) ___________________________________________________________________________
ընդունվելիս 2) ____________________________________________________________________________
11. Կլինիկական ախտորոշում |
Հաստատման ամսաթիվ |
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
12․ Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում
1) հիմնական _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
2) հիմնական հիվանդության բարդություն ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
3) ուղեկցող հիվանդություններ __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
4) տուբերկուլյոզին բնորոշ գանգատներ □ ոչ □ այո _________________________________________________
13․ Տվյալ տարում տվյալ հիվանդության կապակցությամբ հոսպիտալացվել է` (ընդգծել) առաջին անգամ, կրկնակի; ընդամենը ___________ անգամ
14․ Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ
# |
Վիրահատության անվանում |
Ամսաթիվ, ժամ |
Անզգայացման եղանակ |
Հետվիրահատական
բարդություններ |
/ |
|
|
|
|
/ |
|
|
|
|
/ |
|
|
|
|
Վիրահատել է ___________________________________
15․ Բուժման այլ եղանակներ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
նշել
Չարորակ նորագոյացություններով պացիենտների համար`
1) Հատուկ բուժում՝ վիրահատական, ճառագայթային, դեղորայքային; համակցված կամ համալիր ձևով
2) Ամոքիչ (պալիատիվ)
3) Ախտանշանային (սիմպտոմատիկ)
16․ Նշումներ անաշխատունակության թերթիկի տրման մասին
N ___________ __________-ից, մինչև _____________ N ___________ ________-ից, մինչև _______________
17․ Աշխատունակությունը՝ (ընդգծել) վերականգնված է լրիվ; մասնակի; ժամանակավոր կորուստ; կայուն կորուստ տվյալ հիվանդության պատճառով, ուրիշ պատճառով ______________________________________
նշել
18. Տեղափոխվել է այլ հաստատություն ______________________________________________________
անվանում, ամսաթիվ
□ մահացել է ընդունարանում |
□ ծննդաբեր |
□ ծննդկան |
□ մահացել է հղի մինչև 28 շաբաթական հղիությամբ |
□ 28 շաբաթ հղիությունից հետո |
19․ Փորձաքննության ընդունվածների համար, եզրակացություն ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
20. Հյուսվածքաբանական հետազոտության արդյունք, ամսաթիվ ____ _______ 20___թ․
#___________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ |
______________________ |
Բաժանմունքի վարիչ |
_______________________ |
|
անուն ազգանուն ստորագրություն |
|
անուն ազգանուն ստորագրություն | |
ԱՌԱՋՆԱՅԻՆ ԶՆՆՈՒՄ _____ __________ 20____թ․
ամսաթիվ
Գանգատներ _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Հիվանդության անամնեզ (Anamnesis morbi)
Կյանքի անամնեզ (Anamnesis vitae)
Աճ և զարգացում _____________________________________________________________________________
Նախկինում տարած ուրիշ հիվանդություններ _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Վիրահատություններ _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Դեղանյութերի նկատմամբ ալերգիկ երևույթներ ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Վնասակար սովորույթներ ______________________________________________________________________
Ժառանգականությունը ծանրաբեռնված _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Համաճարակաբանական անամնեզ ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Սեռական անամնեզ ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Կանանց մոտ՝ մենարխե _________ տ․ ցիկլ _________/_________ տիպի ______________________________
վերջին դաշտան _______________ մենոպաուզա ___________ տ․ հղիությունների թիվ _______________
ծննդաբերություններ __________ արհեստական ընդհատումներ _________ վիժումներ ______________
կրծքով կերակրելը _________________________________________________________________________
հորմոնալ դեղերի ընդունում _________________________________________________________________
Ներկայիս օբյեկտիվ վիճակ (Status praesens objectivus)
Պացիենտի ընդհանուր վիճակը _________________________________________________________________
ըստ Կարնոֆսկու սանդղակի ___________________________________________________________________
ըստ ԱԳՈՒԽ (ECOG) սանդղակի _______________________________________________________________
գիտակցությունը _____________________________________________________________________________
դիրքն անկողնում |
□ ակտիվ |
□ պասիվ |
□ հարկադրական |
մաշկածածկույթները |
□ սովորական գույնի |
□ գունատ |
□ ցիանոտիկ |
□ դեղնուկային |
ենթամաշկային ճարպաշերտ |
□ թույլ զարգացած |
□ նորմա |
□ կախեքսիա |
□ ճարպակալում________
աստիճան |
ստորին վերջույթների ենթամաշկային երակների վարիկոզ լայնացում _________________________________
ծայրամասային այտուցներ _____________________________________________________________________
Ավշային հանգույցներ _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Հենաշարժիչ համակարգ _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Նյարդային համակարգ ________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Կրծքագեղձեր ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Շնչառական համակարգ
գանգատներ _________________________________________________________________________________
շնչառություն |
□ քթով |
□ բերանով |
□ կրծքային |
□ որովայնային տիպի | թոքերի բախում ______________________________________________________________________________
լսում ________________________________________________________________________________________
շնչառական շարժումների հաճախականությունը (1 րոպեում) ________________________________________
Սիրտանոթային համակարգ
գանգատներ _________________________________________________________________________________
սրտի պերկուտոր սահմանները _________________________________________________________________
սրտի լսում ___________________________________________________________________________________
անոթազարկ __________________________________ զարկերակային ճնշում ___________________________
Էնդոկրին համակարգ _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Քիթ/Կոկորդ/Ականջ __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Մարսողական համակարգ
գանգատներ _________________________________________________________________________________
լեզուն |
□ խոնավ |
□ չոր |
□ փառակալված |
□ խոցեր |
□ աֆթաներ |
կլման ակտ |
□ ազատ |
□ ցավոտ |
□ դժվարացած ___________________
աստիճան |
որովայն □ համաչափ □ անհամաչափ □ շնչառությանը մասնակցում է □ չի մասնակցում □ ցավոտություն շոշափման ժամանակ _________________________________________________________________________
որովայնամզային ախտանշաններ |
□ բացասական |
□ թույլ դրական |
□ խիստ դրական | տեղակայում__________________________________________________________________________________
լյարդ |
□ մեծացած չէ |
□ մեծացած է _______ սմ |
(□ փափուկ □ պինդ □ թմբկավոր) |
փայծաղ |
□ մեծացած չէ |
□ մեծացած է _______ սմ |
(□ փափուկ □ պինդ □ թմբկավոր) |
աղիքային պերիստալտիկա |
□ ակտիվ |
□ թույլ |
□ բացակայում է | Միզասեռական համակարգ
գանգատներ _________________________________________________________________________________
միզարձակում |
□ ազատ |
□ դժվարացած |
□ ցավոտ |
□ հաճախացած |
բախման ախտանշան՝ (ընդգծել) բացասական, դրական _______________________________կողմից
Ախտահարման թիրախ (Status localis)
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Նախնական ախտորոշում ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Հետազոտության ծրագիր (նշել)
□ 1․ արյան և մեզի լաբորատոր հետազոտություններ
□ 2․ էլեկտրասրտագրություն
□ 3․ էխոսրտագրություն
□ 4. կրծքավանդակի օրգանների ռենտգենյան հետազոտություն
□ 5. ուլտրաձայնային հետազոտություն՝ (ընդգծել) պարանոցի շրջան, վահանագեղձ, աջ/ձախ կրծքագեղձ(եր), որովայնի խոռոչի, հետորովայնամզային տարածության և փոքր կոնքի օրգաններ
____________________________________________________________________________________________
□ 6. դուպլեքս հետազոտություն_________________________________________________________________
□ 7. ՀՇ՝ (ընդգծել) կոնտրաստանյութով / առանց կոնտրաստանյութ; գլուխ, պարանոց, կրծքավանդակ, որովայնի խոռոչի, փոքր կոնքի խոռոչներ, վերջույթներ______________________
□ 8. ՄՌՏ՝ (ընդգծել) կոնտրաստանյութով / առանց կոնտրաստանյութ __________________________
□ 9. _________________________________________________________________________________________
□ 10. ________________________________________________________________________________________
Բժշկի անուն ազգանուն և ստորագրություն ________________________________________________ |
ՈՒԼՏՐԱՁԱՅՆԱՅԻՆ ԵՎ ԷՆԴՈՍԿՈՊԻԿ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՌԵՆՏԳԵՆԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՁԵՎԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԱՅԼ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐ
ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆ (1)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՄԱՍՆԱԳԵՏՆԵՐԻ ԽՈՐՀՐԴԱՏՎՈՒԹՅՈՒՆ (2)
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ԱՆԵՍԹԵԶԻՈԼՈԳԻ ՆԱԽԱՎԻՐԱՀԱՏԱԿԱՆ ԶՆՆՈՒՄ _____ __________ 20___թ․
ամսաթիվ
Պացիենտի ԱԱՀ ____________________________________________________ ՀՊ
#__________________
Տարիք _____________Սեռ □ ԻԳ □ ԱՐ Մարմնի կառ. ________________________ Քաշ _________
Ախտորոշում ______________________________________________________________________________
Գանգատներ ______________________________________________________________________________
Նախատեսվ.վիրահատ. ____________________________________________________________________
□
Անհետաձգելի
□ Պլանավորված Վիրաբույժ _________________________________________
ՕԲՅԵԿՏԻՎ ՔՆՆՈՒԹՅՈՒՆ
Գիտակցություն _____________________________________Մաշկ և տես.լորձաթաղ. ________________
Սիրտանոթային համակարգ
Զարկերակային ճնշում (ԶՃ) _______________________Սրտի կծկ.հաճախ. _________________զ/ր
Աուսկուլտացիա ___________________________________________________________________________
Էլեկտրասրտագրության (ԷՍԳ)______________________________________________________________
Շնչառական համակարգ ___________________________________________շնչ.հաճ. ________________
Բերանի խոռոչ ____________________________________________________________________________
Այլ օրգան համակարգեր ___________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ________________________________________________________________
Ներկայումս ստացող բուժում _______________________________________________________________
Լաբորատոր հետազոտություններ ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ԱՆԱՄՆԵԶ
Ալերգիկ __________________________________________________________________________________
Վիրաբուժական ___________________________________________________________________________
Կրած հիվանդություններ ___________________________________________________________________
Վնասակար սովորույթներ ծխելը _________________________ ալկոհոլ _________________________
Հատուկ նշումներ __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Պացիենտի վիճակն ըստ ԱԱԱ-յի (Անեսթեզիոլոգների ամերիկյան ասոցիացիա) |
|
ԱՆԶԳԱՅԱՑՄԱՆ ՀԱՄԱՁԱՅՆԱԳԻՐ
Ես տալիս եմ իմ համաձայնությունն անզգայացման _____________________________________________ մեթոդին: Բժիշկը մանրամասնորեն բացատրել է ինձ տվյալ գործողության բնույթը և նպատակը, տեղեկացրել է սպասվող արդյունքների և հնարավոր բարդությունների մասին: Զգուշացրել է ինչպես նախապատրաստվել անզգայացմանը:
Ես լիովին տեղեկացրել եմ բժշկին ներկայում և նախկինում կրած բոլոր հիվանդությունների մասին:
Պացիենտ/խնամակալ/ազգական ___________________________________________________________
անուն, ազգանուն ստորագրություն
Անեսթեզիոլոգ ____________________________________________________________________________
անուն, ազգանուն ստորագրություն
ԱՆԵՍԹԵԶԻՈԼՈԳԻ ԶՆՆՈՒՄ ԵՎ ԳՐԱՌՈՒՄ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՈՒՌՈՒՑՔԱԲԱՆԱԿԱՆ ՀԱՆՁՆԱԺՈՂՈՎԻ (TUMOR BOARD) ՈՐՈՇՈՒՄ
Ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Հիվանդության պատմագիր #___________________ |
______ _______________ 20___թ․
ամսաթիվ |
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՀԻՄՆԱՎՈՐՈՒՄ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
Բաժանմունքի վարիչ |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
Փոխտնօրեն |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
______ _______________ 20___թ․
ամսաթիվ |
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ԱՐՁԱՆԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
Վիրահատության անվանում ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Սկիզբ ________________
Ավարտ _______________
Անզգայացում □ տեղային □ ընդհանուր
Անզգայացման ընթացքը
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Անեսթեզիոլոգ |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
Անեսթեզիոլոգ |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
ՎԻՐԱՀԱՏՈՒԹՅԱՆ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Վիրաբույժ |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
Օգնականներ |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
Վիրաբուժական քույր |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
ՎԵՐԱԿԵՆԴԱՆԱՑՄԱՆ ԲԱԺԱՆՄՈՒՆՔ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ՕՐԱԳԻՐ (1)
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք |
Նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ՕՐԱԳԻՐ (2)
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք |
Նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ՕՐԱԳԻՐ (3)
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք |
Նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______ _______________ 20___թ․
ամսաթիվ |
ԷՊԻԿՐԻԶ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
Բաժանմունքի վարիչ |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
Փոխտնօրեն |
_____________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն |
Դիահերձում ______ _______________ 20___թ․
ամաթիվ |
Արձանագրություն #_____________________ |
ԱԽՏԱԲԱՆԱԱՆԱՏՈՄԻԱԿԱՆ ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ
Հիմնական հիվանդություն _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Բարդություն ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Մահվան պատճառ ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Ախտաբանաանատոմիական էպիկրիզ _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Դիահերձող ախտաբանաանատոմ ___________________________________________________________
անուն ազգանուն ստորագրություն ամսաթիվ
ՀԱՏՈՒԿ ՆՇՈՒՄՆԵՐ
|
Ֆունկցիոնալ վիճակի գնահատումն ըստ Արևելյան գործընկերային ուռուցքաբանական խմբի (ԱԳՈւԽ) սանդղակի
(Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) |
0 |
Լրիվ ակտիվ է, ի վիճակի է կատարել այն աշխատանքը, որը կատարել է մինչև հիվանդանալը՝ առանց սահմանափակումների |
I |
Կրում է դժվարություններ ֆիզիկական և լարված աշխատանք կատարելիս։ Ի վիճակի է կատարել թեթև կամ նստակյաց աշխատանք։ |
II |
Լիովին սպասարկում է իրեն, ի վիճակի չէ աշխատել, օրվա մեծ մասն անցկացնում է անկողնում։ |
III |
Սպասարկում է իրեն սահմանափակումներով։ Ժամանակի կեսից ավելին անցկացնում է անկողնում։ |
IV |
Լրիվ հաշմանդամություն։ Ի վիճակի չէ իրեն սպասարկել, գամված է անկողնուն։ |
|
|
|
Կարնոֆսկու գործունակության սանդղակ
(Karnofsky performance scale) |
100% |
Գանգատներ չկան, չկան հիվանդության նշաններ |
90% |
Ի վիճակի է շարունակել նորմալ ակտիվությունը, առկա են հիվանդության նվազագույն նշաններ |
80% |
Նորմալ ակտիվությունը կատարվում է դժվարությամբ, առկա են հիվանդության որոշ նշաններ |
70% |
Սպասարկում է ինքն իրեն, ի վիճակի չէ շարունակել նորմալ ակտիվությունը, չի կարող աշխատել |
60% |
Պահանջում է պարբերական օգնություն, ի վիճակի չէ ինքն իրեն սպասարկել |
50% |
Պահանջում է զգալի ընդհանուր և բժշկական օգնություն |
40% |
Պահանջում է հատուկ բժշկական օգնություն |
30% |
Հաշմանդամության ծայրահեղ աստիճան |
20% |
Կարիք ունի ակտիվ օժանդակ բուժման |
10% |
Մահացող |
|
|
|
ԲՈՒԺՄԱՆ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏՈՒԹՅՈՒՆ |
ԼՀ |
լրիվ հետաճ (ռեգրեսիա) |
ՄՀ |
մասնակի հետաճ (ռեգրեսիա) |
ԿԱ |
կայունացում (ստաբիլիզացիա) |
ԱՌ |
առաջադիմում (պրոգրեսիա) |
Պաշտոնական հրապարակման օրը՝ 2 հունիսի 2021 թվական: