Բժշկական կազմակերպության անվանումը_________________________
Պահանջագիր N ______
« » __________20 թ.
___________________________________
բաժանմունքի անվանումը
___________________________________
տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը
___________________________________
պացիենտի անունը, ազգանունը, հայրանունը
___________________________________
պացիենտի ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը
Ախտորոշումը________________________
Հիվանդության պատմագիր N_________
Արյան խումբը, ռեզուսը ______________
Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը____________________
___________________________________
Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N__________
___________________________________
Պատասխանատու բժիշկ՝
Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Պահանջող բժշկի
անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Տրամադրող ________________________
Պահանջող բժշկական կազմակերպություն |
Բժշկական կազմակերպության անվանումը________________________
Պահանջագիր N ______
« »__________20 թ.
___________________________________
բաժանմունքի անվանումը
___________________________________
տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը
___________________________________
պացիենտի անունը, ազգանունը
___________________________________
պացիենտի ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը
Ախտորոշումը______________________
Հիվանդության պատմագիր N_________
Արյան խումբը, ռեզուսը ______________
Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը __________________
__________________________________
Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N__________
__________________________________
Պատասխանատու բժիշկ՝
Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Պահանջող բժշկի
անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Տրամադրող _______________________
Պահանջող բժշկական կազմակերպություն |
Բժշկական կազմակերպության անվանումը_______________________
Պահանջագիր N _____
« » __________20 թ.
__________________________________
բաժանմունքի անվանումը
__________________________________
տրամադրող բժշկական կազմակերպության անվանումը
___________________________________
պացիենտի անունը, ազգանունը
___________________________________
պացիենտի ծննդյան օրը, ամիսը, տարեթիվը
Ախտորոշումը______________________
Հիվանդության պատմագիր N ________
Արյան խումբը, ռեզուսը _____________
Պահանջվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը __________________
__________________________________
Տրամադրվող արյան բաղադրամասի տեսակը, քանակը, պարկի N _________
__________________________________
Պատասխանատու բժիշկ՝
Անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Պահանջող բժշկի
անունը, ազգանունը, ստորագրությունը
Տրամադրող ______________________
Պահանջող բժշկական կազմակերպություն |