|
ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N _________
Տրման ժամանակը «____» _____________ 20__ թ.
Բժշկական կազմակերպության անվանումը _________________________________
Բժշկական օգնություն և սպասարկում իրականացնող անձի անուն, ազգանուն, հայրանուն ____
1. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն __________________________________
2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները ______________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
3. Մոր մշտական բնակության վայրը. հանրապետություն ____________________, մարզ
________________, քաղաք-1, գյուղ-2 (նշել) _______, փողոց _____________,
տուն ______, բնակարան ____
4. Մոր հաշվառման վայրը. հանրապետություն ________________, մարզ _________,
քաղաք-1, գյուղ-2 (նշել) _______, փողոց _____________________, տուն ____,
բնակարան ______
5. Մոր ծննդյան ժամանակը «_____» ____________________ 20__ թ.
6. Մոր ազգությունը (լրացվում է ըստ դիմողի կամքի) ________________________
7. Մոր ընտանեկան դրությունը` ամուսնացած է -1, ամուսնացած չէ-2 (ընդգծել)
8. Մոր կրթությունը. հանրակրթական-1, նախնական մասնագիտական-2, միջին մասնագիտական-3,
բարձրագույն-4, հետբուհական-5, անհայտ-6 (ընդգծել)
Ստացողի ստորագրություն ___________________ նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն
—————————————————————— կտրման գիծ ——————————————————————
ԾՆՆԴԻ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _________
«____» _______________ 20__ թ.
1. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________________
2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալները _______________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
3. Մոր մշտական բնակության վայրը. հանրապետություն ____________________, մարզ
___________________, քաղաք-1, գյուղ-2 (նշել) _____, փողոց _____________,
տուն ________, բնակարան ______
4. Մոր հաշվառման վայրը. հանրապետություն _________________, մարզ _________,
քաղաք-1, գյուղ-2 (նշել) _______, փողոց _________________, տուն _______,
բնակարան ________
5. Մոր ծննդյան ժամանակը «____» ______________ 20__ թ.
6. Մոր ազգությունը (լրացվում է ըստ դիմողի կամքի) __________________________
7. Մոր ընտանեկան դրությունը` ամուսնացած է-1, ամուսնացած չէ-2 (ընդգծել)
8. Մոր կրթությունը. հանրակրթական-1, նախնական մասնագիտական-2, միջին մասնագիտական-3,
բարձրագույն-4, հետբուհական-5, անհայտ-6 (ընդգծել)
9. Ծննդաբերության ժամանակը «___» __________ 20__ թ., ժամ _______, րոպե ______
10. Որտեղ է տեղի ունեցել ծննդաբերությունը _________________________________
(նշել՝ ստացիոնար, տանը, այլ վայրում)
____________________________________________________________
(նշել՝ երկիր, մարզ, համայնք, բնակավայր)
11. Մոր որերորդ հղիությունն է ______________________
12. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ___________________________________
13. Երեխան ծնվել է հղիության ________________ շաբաթական ժամկետում
14. Մոր որերորդ ծնած երեխան է ______________________________________
15. Երեխայի սեռը. արական-1, իգական-2, չի որոշված-3 _______________________
նշել
16. Երեխայի քաշը ծնվելիս _________________ գր. հասակը ________________ սմ.
17. Երեխան ծնվել է միապտուղ ծննդից-1, առաջինը զույգից-2, երկրորդը զույգից-3,
այլ բազմապտուղ ծնունդից-4 (մանրամասնել) _________________________________
18. Ծննդյան մասին վկայականը տրվել է բժիշկ ___________________________ կողմից
նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն
19. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ___________________ տարածքային բաժնում
«___» __________ 20__ թ., ա/գ N_________
—————————————————————— կտրման գիծ ——————————————————————
9. Ծննդաբերության ժամանակը «___» _________ 20__ թ., ժամ _______, րոպե ______
10. Որտեղ է տեղի ունեցել ծննդաբերությունը ________________________________
(նշել՝ ստացիոնար, տանը, այլ վայրում)
______________________________________________________________
(նշել՝ երկիր, մարզ, համայնք, բնակավայր)
11. Մոր որերորդ հղիությունն է ______________________
12. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է _____________________________________
13. Երեխան ծնվել է հղիության ________________ շաբաթական ժամկետում
14. Մոր որերորդ ծնած երեխան է ________________________________________
15. Երեխայի սեռը. արական-1, իգական-2, չի որոշված-3 _________________________
նշել
16. Երեխայի քաշը ծնվելիս _________________ գր. հասակը _________________ սմ.
17. Երեխան ծնվել է միապտուղ ծննդից-1, առաջինը զույգից-2, երկրորդը զույգից-3,
այլ բազմապտուղ ծնունդից-4 (մանրամասնել) ________________________________
18. Ծննդյան մասին վկայականը տրվել է բժիշկ _______________________________
19. ՔԿԱԳ մարմնում մոր ամուսնությունը գրանցվել է ____________ տարածքային բաժնում
«___» __________ 20__ թ., ա/գ N_________
Մոր հայտարարությունը ամուսնության գրանցում չունենալու վերաբերյալ _______________,
(նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն, ստորագրություն)
20. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է ______________________ տարածքային բաժնում
«___» __________ 20__ թ., ա/գ N_________
Կ. Տ.
Բժշկական կազմակերպության ղեկավար _______________________ ___________
ազգանուն, անուն, հայրանուն ստորագրություն
ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N ______
(վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն N _______)
Տրման ժամանակը «_____» ______________ 20__ թ.
1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն _________________________________
2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ __________________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
3. Ծննդյան ժամանակը «__» _______ ____ 4. Մահվան ժամանակը «__» _______ 20__ թ.
5. Մինչև 1 տարեկան հասակում մահացած երեխաների համար.
Կյանքի տևողությունը. ամիսների թիվ «______» և կյանքի օրերի թիվ «____________»
ծննդյան վայրը ___________________________________________________
(բժշկական կազմակերպության անվանումը, գործունեության վայրը)
6. Մահացածի մշտական բնակության վայրը. հանրապետություն ___________________ մարզ
_____________ քաղաք-1, գյուղ-2 __________________ փողոց ____________
տուն ____ բն. _____
7. Մահացածի հաշվառման վայրը. հանրապետություն _________________________ մարզ
_____________ քաղաք-1, գյուղ-2 __________________ փողոց ____________
տուն ____ բն. _____
8. Մահվան մասին բժշկական վկայականը տրվել է բժշկի/ախտաբանաանատոմի ________ կողմից
(անուն, ազգանուն, հայրանուն)
Ստացողի ստորագրությունը ___________________________________________
նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն
9. 7-27 օրական հասակում մահացած երեխաների համար.
ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը գրանցվել է _____ տարածքային բաժնում «__» ___ 20__ թ. ա/գ N __
ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է _______ տարածքային բաժնում «__» ___ 20__ թ. ա/գ N __
—————————————————————— կտրման գիծ ——————————————————————
ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _________
(վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն N __________)
Տրման ժամանակը «___» __________________ 20__ թ.
1. Մահացածի ազգանուն, անուն, հայրանուն_________________________________
2. Անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ __________________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
3. Ծննդյան ժամանակը «___» _____ 20__ թ. 4. Մահվան ժամանակը «___» ______ 20__ թ.
5. Մահացածի սեռը. արական-1, իգական-2, չի որոշված-3 _____________________ նշել
6. 7-27 օրական հասակում մահացած երեխաների համար. հասուն-1, անհաս-2, գերհաս-3 (ընդգծել)
քաշը ծնվելիս` ______ գրամ, կյանքի օրերի թիվը ____ , մոր որերորդ երեխան է _____
մոր տարիքը _________
7. Մահացածի մշտական բնակության վայրը (մինչև 1 տարեկան հասակում մահացած երեխաների
համար լրացվում է մոր տվյալներով) հանրապետություն _____________ մարզ ___________
քաղաք-1, գյուղ-2 _______________________ փողոց ______________ տուն ______
բն. ________
8. Մահացածի հաշվառման վայրը. հանրապետություն __________________ մարզ ______
քաղաք-1, գյուղ-2 _____________________ փողոց ____________________ տուն ___
բն. ____
9. Մահը տեղի է ունեցել ստացիոնարում-1, տանը-2, այլ վայրում-3-(նշել)
10. Մահվան վայրը. հանրապետություն _________________ մարզ _______ քաղաք-1,
գյուղ-2 _____ ընդգծել
11. Մահացածի ազգությունը _________________, 12. Ընտանեկան դրությունը ______ (նշել)
13. Կրթությունը. հանրակրթական-1, նախնական մասնագիտական-2, միջին մասնագիտական-3,
բարձրագույն-4, հետբուհական-5, անհայտ-6 (ընդգծել)
14. Մահացածի աշխատանքի վայրը և պաշտոնը ________________ _______________
15. Մահը տեղի է ունեցել. հիվանդությունից -1, արտադրության հետ չկապված դժբախտ
պատահարից-2, արտադրության հետ կապված դժբախտ պատահարից-3, սպանությունից-4,
ինքնասպանությունից-5, մահվան բնույթը անորոշ է-6 (ընդգծել)
16. Դժբախտ պատահարից, թունավորումից կամ վնասվածքից մահվան դեպքում. ա) վնասվածքի
(թունավորման) ժամանակը «___» __________ 20__ թ.
բ) արտադրության հետ չկապված դժբախտ պատահարի դեպքում, նշել վնասվածքի տեսակը.
կենցաղային-1, փողոցային (բացի տրանսպորտայինից)-2, ճանապարհատրանսպորտային-3,
դպրոցական-4, սպորտային-5, այլ պատճառից-6
գ) պատահարի (վնասվածքի, թունավորման) վայրը և հանգամանքները _______________
|
10. Մահվան պատճառը |
ախտաբանական գործընթացի և մահվան
միջև ընկած ժամանակահատվածը |
1) ա. _______________________________________________________
(անմիջականորեն մահվան բերող հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ)
բ. ___________________________________________________________
(ախտաբանական վիճակներ, որոնք բերել են վերը նշված պատճառի առաջացմանը)
գ. ___________________________________________________________
(մահվան հիմնական պատճառը նշվում է վերջում)
դ. ___________________________________________________________
(արտաքին պատճառներ վնասվածքի և թունավորումների դեպքում)
2) Մահվանը նպաստող այլ կարևոր վիճակներ, որոնք կապված չեն մահվանը բերող հիվանդության
կամ ախտաբանական վիճակի հետ __________________________________________
11. Մահացել է հղիության, ծննդաբերության ավարտից հետո 42 օրվա ընթացքում (հղիության հետ
կապված ցանկացած պատճառից, բարդացած հղիությամբ, ծննդաբերությամբ կամ դրա վարումով, բայց ոչ
դժբախտ պատահարից կամ պատահական ծագած պատճառից)-1, հղիության ավարտից,
ծննդաբերությունից հետո 43-365 օրվա ընթացքում (մանկաբարձական պատճառից կամ դրա հետ
անուղղակիորեն կապված պատճառից) - 2 (ընդգծել)
—————————————————————— կտրման գիծ ——————————————————————
17. Մահվան պատճառը հաստատել է` միայն մահը հաստատող բժիշկը-1, մահացածին բուժած
բժիշկը-2, ախտաբանաանատոմը-3, դատաբժշկական փորձագետը-4 (ընդգծել)
18. Ես, բժիշկ ______________________________________________________
(ազգանուն, անուն, հայրանուն)
զբաղեցրած պաշտոնը _________________________________________________
հավաստիացնում եմ, որ հիմք ընդունելով. դիակի զննումը-1, բժշկական փաստաթղթերում
գրառումները-2, հիվանդի մահվանը նախորդող հսկողությունը-3, դիահերձումը-4, իմ կողմից որոշվել է
մահվանը բերող ախտաբանական գործընթացների (վիճակների) հաջորդականությունը, և հաստատվել է
մահվան հետևյալ պատճառը՝ ախտաբանական գործընթացի և մահվան միջև ընկած ժամանակահատվածը
1) ա. _________________________________________________________
(անմիջականորեն մահվան բերող հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ)
բ. _____________________________________________________________
(ախտաբանական վիճակներ, որոնք բերել են վերը նշված պատճառի առաջացմանը)
գ. _____________________________________________________________
(մահվան հիմնական պատճառը նշվում է վերջում)
դ. _____________________________________________________________
(արտաքին պատճառներ վնասվածքի և թունավորման դեպքում)
2) Մահվանը նպաստող այլ կարևոր վիճակներ, որոնք կապված չեն մահվանը բերող հիվանդության
կամ ախտաբանական վիճակի հետ ___________________________________________
19. Մահացել է հղիության, ծննդաբերության ավարտից հետո 42 օրվա ընթացքում (հղիության հետ
կապված ցանկացած պատճառից, բարդացած հղիությամբ, ծննդաբերությամբ կամ դրա վարումով, բայց ոչ
դժբախտ պատահարից կամ պատահական ծագած պատճառից)-1, հղիության ավարտից,
ծննդաբերությունից հետո 43-365 օրվա ընթացքում (մանկաբարձական պատճառից կամ դրա հետ
անուղղակիորեն կապված պատճառից) - 2 (ընդգծել)
___________________________________________________________
Վկայականը տվող բժշկի Ա. Ա. Հ. (ստորագրություն)
Կ. Տ.
Բժշկական կազմակերպության ________________________________________
Լրացվում է ՔԿԱԳ մարմնում
20. Մահվան մասին վկայականը ստուգված է ՔԿԱԳ մարմնում` մահվան վկայականների լրացման
ճշտության համար պատասխանատու բժշկի կողմից «___» __________ 20__ թ.
Բժշկի ստորագրությունը ____________________
Կ.Տ.
ՔԿԱԳ մարմնի
ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆԻ ԿՏՐՈՆ N _______
(վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն N _______)
Տրման ժամանակը «____» ___________ 20__ թ.
ա. Մեռելածին բ. Մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում
1. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ________________________
2. Ծննդյան (մեռելածնության) ժամանակը «___ » _________________ 20__ թ.
3. Մահվան ժամանակը «___ » ______________ 20__ թ. 4. Տարիքը __________
5. Երեխայի (պտղի) քաշը ծնվելիս ______ գր. 6. Երեխայի (պտղի) հասակը ___ սմ
7. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ___________________________________
8. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ _____________________________
(սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված)
9. Մոր ընտանեկան դրությունը` ամուսնացած է -1, ամուսնացած չէ-2 (ընդգծել)
10. Մահը տեղի է ունեցել ստացիոնարում, տանը, այլ վայրում __________________
նշել
Պերինատալ մահվան պատճառը
1) _________________________________________________________
2) _________________________________________________________
3) _________________________________________________________
4) _________________________________________________________
5) _________________________________________________________
11. Վկայականը լրացնող բժշկի Ա.Ա.Հ. ___________________________________
12. ՔԿԱԳ մարմնում ծնունդը (մեռելածնությունը) գրանցվել է ___________________
տարածքային բաժնում «___»_______________ 20__ թ., ա/գ. N__
13. ՔԿԱԳ մարմնում մահը գրանցվել է ___________________________________
տարածքային բաժնում «___ » _________________ 20__ թ., ա/գ. N_____
Ստացողի ստորագրություն _________________________________________
նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն
ՊԵՐԻՆԱՏԱԼ ՄԱՀՎԱՆ ՄԱՍԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՎԿԱՅԱԿԱՆ N _______
(վերջնական, նախնական, նախնականի փոխարեն N __________)
Տրման ժամանակը «___ » _________________ 20__ թ.
___________________________________________________________
ա. Մեռելածին բ. Մահացել է կյանքի առաջին շաբաթվա ընթացքում
1. Մահացած երեխայի ազգանուն, անուն, հայրանուն ________________________
2. Ծննդյան (մեռելածնության) ժամանակը «___» _____________ 20__ թ., ժամը ___
3. Մահվան ժամանակը «__» _______________ 20__ թ., ժամը _____
4. Մահը (մեռելածնությունը) տեղի է ունեցել ________________________________
ստացիոնարում, տանը, այլ վայրում, նշել
հանրապետություն ___________________, մարզ __________________ քաղաք -1,
գյուղ-2 _____________________
նշել
5. Մոր ազգանուն, անուն, հայրանուն ______________________________________
6. Մոր անձը հաստատող փաստաթղթի տվյալներ ______________________________
սերիա, համար, երբ և ում կողմից է տրված
7. Մոր ծննդյան ժամանակը «_____»_____________________թ.
8. Մոր ազգությունը (լրացվում է ըստ դիմողի կամքի) _________________________
9. Մոր ընտանեկան դրությունը՝ ամուսնացած է-1, ամուսնացած չէ-2 (ընդգծել)
10. Կրթությունը. հանրակրթական-1, նախնական մասնագիտական-2, միջին մասնագիտական-3,
բարձրագույն-4, հետբուհական- 5, անհայտ-6 (ընդգծել)
11. Մոր մշտական բնակության վայրը. հանրապետություն ____________________
մարզ _____________________ քաղաք -1, գյուղ -2 (ընդգծել) _________________,
փողոց ___________________, տուն ______, բն. ______
12. Մոր հաշվառման վայրը. հանրապետություն ____________________
մարզ ____________________քաղաք -1, գյուղ -2 (ընդգծել) __________________,
փողոց ___________________, տուն ______, բն. ______
13. Մոր աշխատանքի վայրը ________________________________________
պաշտոնը _____________________________
14. Մոր որերորդ հղիությունն է _____________________________________
15. Մոր որերորդ ծննդաբերությունն է ______________
16. Մոր ծնած որերորդ երեխան է _________________
17. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել ____________________________________
ստացիոնարում, տանը, այլ վայրում, նշել
18. Ծննդաբերությունն ընդունել է ________________________________________
բժիշկը -1, մանկաբարձուհին-2, բուժակը-3, այլ անձ-4 նշել
19. Երեխան (պտուղը) ծնվել է միապտուղ ծննդից-1, զույգից առաջինը-2, զույգից երկրորդը-3,
այլ բազմապտուղ ծննդից-4___
նշել
20. Երեխան ծնվել է հղիության ___________________ շաբաթական ժամկետում
21. Երեխան (պտուղը) ծնվել է հասուն-1, անհաս-2, գերհաս-3 (ընդգծել)
22. Երեխայի (պտղի) քաշը ծնվելիս ______ գր. 23. Երեխայի հասակը _____սմ
24. Երեխայի սեռը. արական-1, իգական-2, չի որոշված-3 __________________
նշել
25. Մեռելածինը ծնվել է մացերացված. այո-1, ոչ-2 (ընդգծել)
26. Երեխայի (պտղի) մահը վրա է հասել մինչև ծննդաբերական գործունեության սկիզբը-1,
ծննդաբերության ժամանակ-2, ծնվելուց հետո-3, անհայտ է-4 (ընդգծել)
27. Երեխան ծնվել է ասֆիքսիայով այո-1, ոչ-2 (ընդգծել)
28. Երեխայի մահը տեղի է ունեցել հիվանդությունից-1, դժբախտ պատահարից-2,
սպանությունից-3, այլ պատճառից- 4, մահվան պատճառը պարզված չէ-5 (ընդգծել),
29. Պերինատալ մահվան պատճառը.
1) երեխայի (պտղի) հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ, որը հանդիսացել է
մահվան պատճառ (նշվում է միայն մեկ հիվանդություն) ______________
____________________________________________________________
2) երեխայի (պտղի) այլ հիվանդություններ և ախտաբանական վիճակներ _______
_____________________________________________________________
3) մոր հիմնական հիվանդություն կամ ախտաբանական վիճակ (ընկերքի վիճակ), որով
պայմանավորված է երեխայի (պտղի) մահը _______________________________
_____________________________________________________________
4) մոր այլ հիվանդություններ կամ ախտաբանական վիճակներ (ընկերքի վիճակ), որոնք նպաստել են
երեխայի (պտղի) մահվանը ________________________________
_______________________________________________________________
5) այլ ուղեկցող վիճակներ ____________________________________________
_______________________________________________________________
30. Մահվան (մեռելածնության) պատճառը պարզել է` ա) մահը հաստատող բժիշկը-1, ծնունդն
ընդունող բժիշկը-2, երեխային բուժող բժիշկը-3, ախտաբանաանատոմը-4, դատաբժշկական
փորձագետը-5 (ընդգծել)
բ) հիմք ընդունելով դիակի զննումը-1, բժշկական փաստաթղթերում գրառումները-2, նախորդող
հսկողությունը-3, դիահերձումը-4 (ընդգծել) ________________________
31. Վկայականը լրացնող անձի Ա . Ա . Հ., պաշտոնը ___________________________
_____________________________________________________________
32. Վկայականը լրացնող անձի ստորագրությունը _________________________
33. ՔԿԱԳ մարմնում մոր ամուսնությունը գրանցվել է _________________________
տարածքային բաժնում «___ » _________________ 20__ թ., ա/գ N_________
Մոր հայտարարությունը ամուսնության գրանցում չունենալու վերաբերյալ
_______________________________________
նշել` ազգանուն, անուն, հայրանուն, ստորագրություն
Կ.Տ.
Բժշկական կազմակերպության ղեկավար ________________________________
ազգանուն, անուն, հայրանուն
____________________
ստորագրություն |