«Գրանցված է»
ՀՀ արդարադատության
նախարարության կողմից
10 ապրիլի 2014 թ.
Պետական գրանցման թիվ 10014165
ՀԱՅԱՍՏԱՆԻ ՀԱՆՐԱՊԵՏՈՒԹՅԱՆ
ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՆԱԽԱՐԱՐ
14 փետրվարի 2014 թ.
ք. Երևան |
N 02-Ն |
Հ Ր Ա Մ Ա Ն
ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑԱՅԻՆ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՄԻ ՇԱՐՔ ԲԺՇԿԱԿԱՆ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐԻ ՁԵՎԵՐԸ ՀԱՍՏԱՏԵԼՈՒ ՄԱՍԻՆ
Հիմք ընդունելով Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի դեկտեմբերի 5-ի N 1936-Ն որոշման 2-րդ կետի 2-րդ ենթակետը և Հայաստանի Հանրապետության կառավարության 2002 թվականի օգոստոսի 15-ի N 1300-Ն որոշման հավելված 1-ով հաստատված Հայաստանի Հանրապետության առողջապահության նախարարության կանոնադրության 12-րդ կետի «դ» ենթակետը`
Հրամայում եմ`
1. Հաստատել`
1) Մեծահասակի հիվանդության պատմագրերը` համաձայն հավելված N 1-ի,
2) Երեխայի հիվանդության պատմագիրը` համաձայն հավելված N 2-ի,
3) Ծննդաբերության պատմագիրը` համաձայն հավելված N 3-ի,
4) Նորածնի վարման քարտը (ներառյալ ներդիրները)` համաձայն հավելված N 4-ի,
5) Նորածնի փոխանակման քարտի ձևը՝ համաձայն հավելված N 5-ի,
6) Սույն հրամանում կիրառվող հապավումների և կրճատումների ցանկը` համաձայն հավելված N 6-ի:
(1-ին կետը խմբ., լրաց. 18.02.16 N 03-Ն)
Բժշկական կազմակերպություն
____________________________________ |
Հավելված N 1
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2014 թվականի փետրվարի 14-ի
N 02-Ն հրամանի |
Ձև 1
Բաժանմունք _________________________ |
Հիվանդասենյակ N________________ |
|
ՄԵԾԱՀԱՍԱԿԻ ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N__Ընդունվել է __ /__/20 թ. ժամը __ |
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____
Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ –ին, |
Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____
______________________________
(Նշել տեղափոխման վայրը) |
Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:
Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)
Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ____________ ___/_________/
20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» _____________________ 20 …. թ.
Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ
Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _________________
__________________________________________________________________________________
Ընդհանուր տեղեկատվություն
Անուն, ազգանուն, հայրանուն___________________________________________________________
Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը ______________ համարը N___________________________
Արյան խումբը___________________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _____________________________
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)
_________________________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ___________________________Սեռը (ընդգծել) իգական / արական
Բնակության վայրը ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հաշվառման վայրը___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) _________________________________________________________
Հարազատի տվյալները _________________________________________________________________
Հարազատի հեռախոս(քաղաքային, բջջային) ________________________________________________
Ընտանեկան դրությունը ________________________________________________________________
Սոց. կարգավիճակ____________________________________________________________________
Մասնագիտությունը ___________________________________________________________________
Աշխատանքի վայրը_________________________________պաշտոնը___________________________
Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ
Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ
Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)_________________________________________
___________________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում
Հիմնական __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Բարդություններ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)
առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը
Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ
Վիրահատության անվանումը |
Օրը, ամիսը, տարին և ժամը |
Անզգայացման եղանակը |
Հետվիրահատական բարդությունները |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Վիրահատող բժիշկ` _________________________________
Հատուկ նշումներ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ` _________________________
Բաժանմունքի վարիչ` ___________________
Հիվանդի առաջնային զննում
Գանգատներ __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժումը` դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն,
կատարված միջամտությունները) __________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Կյանքի անամնեզ ______________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Համաճարակաբանական անամնեզ _________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ախտահարման թիրախ (locus morbi) _______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օբյեկտիվ զննման տվյալներ
Քաշ (կգ) ___ Հասակ (սմ)_______ Ջերմաստիճան _____C0 Զարկերակային ճնշում ___________
Շաքարային դիաբետ (ընդգծել) I տիպ, II տիպ
Ծխում է (ընդգծել) այո ոչ
Դաշտանադադար` (ընդգծել) այո ոչ
Ժառանգական նախատրամադրվածություն __________________________________________
Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս ___________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, Նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ ______________________________
Բաժանմունքի վարիչ ___________________________
«________»____________________________ 20 թ.
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր
Օրը, ամիսը
տարին |
N |
Անվանում |
Քանակ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ ________________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ իրականացված հետազոտություններ և միջամտություններ
Օրը, ամիսը տարին |
N |
Անվանում |
Քանակ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ ________________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ
Հիվանդության պատմագրի N ____________________ |
Հիվանդասենյակի N ___________________ |
Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը______________________________________________
Ամսաթիվ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Հիվանդության օրը |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Հիվանդանոցում
գտնվելու օրը |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Պ |
ԶՃ |
Ջ0 |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
160 |
200 |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
175 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
150 |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
125 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
100 |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
75 |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
50 |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Շնչառության
հաճախականությունը |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Սատուրացիա |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Մարմնի քաշ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օգտագործվող
հեղուկներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օրվա մեզը |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Կղանքը |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
«____» _______________20 թ. |
Ախտաբանաանատոմ _________________ |
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ
Ձև 2
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ
N_______________
Ազգանուն___________________________________________________________
Անուն______________________________________________________________
Հայրանուն_________________________________________________________
Ընդունվել է _____________________20 թ.
Դուրս է գրվել____________________20 թ.
Ախտորոշում__________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
|
|
ընդունվելիս |
դուրս գրվելիս |
ՇՏԱՊ ԸՆԴՈՒՆՎԱԾՆԵՐԻ ՀԱՄԱՐ «ՇՏԱՊ»
(ընդգծել)
|
Բժշկական կազմակերպություն | |
Առողջապահության հաշվ. Ձև N 2 Հաստատված է ՀՀ առողջապահության նախարարության կողմից | |
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N________________
Հիվանդը ում կողմից է ուղարկված____________ |
Ընդամենը հիվանդանոցում անցկացրած________մահճ-օրեր |
Հիվանդության սկիզբ (ամիս, ամսաթիվ, ժամ) |
Տրված է արձակուրդ ______________________օր |
Շտապ ընդունվածների համար_______________ |
Մինչև հիվանդանոց ընդունվելը քանի օր է հիվանդ _______օր |
Ընդունված է __ ժամ __ամսաթիվ__ամիս20__ թ . |
Անաշխատունակության թերթիկի N_____________օրվա համար |
Դուրս է գրված__ ժամ ___ամսաթիվ_ամիս20__ թ |
Մահացած_________________________20 թ.
մահվան թվական ու ժամ |
Ուր__________________________________ |
|
|
____________________________________________________________________________
Ազգանուն, անուն, հայրանուն______________________________________________________
Ծննդյան թիվ____ընտանեկան դրություն_____ազգություն____կրթություն` տարրական, միջնակարգ, բարձրագույն |
Որտեղ է ապրում (հասցեն) հանրապետություն___ |
Ինքն է աշխատում_______________________ |
Մարզ, համայնք__________________________ |
Գտնվում է խնամքի տակ (գրել`ում խնամքի տակ)_______ |
_________փողոց ________________(նրբանցք) |
__________________________________ |
Տուն N_________________________________ |
Ապրում է մշտապես քաղաքում, գյուղում ______________ |
Հեռախոսի համար________________________ |
|
Աշխատանքի վայր, պաշտոն________________ |
Հիվանդության ելք |
Անձնագրի համար________________________ |
Առողջացում_________________________ |
Սոցիալական վիճակ_______________________ |
Լրիվ լավացում___________________________ |
Փաստաթղթի համար______________________ |
Ոչ լրիվ լավացում__________________________ |
Կատարած աշխատանքը կամ պաշտոն_________ |
Ներհիվանդ լավացում _____________________ |
Ուղարկող բուժհիմնարկի ախտորոշում________ |
Անփոփոխ_____________________________ |
Ախտորոշում հիվանդանոց ընդունվելիս________ |
Վատացում_____________________________ |
___________Բժիշկ_______________________
ստորագրություն |
Մահ___________________________________ |
|
|
|
Աշխատունակություն |
|
|
Կլինիկական ախտորոշում |
|
ա) հիմնական հիվանդություն ________________ |
Վերականգնված է ________________________ |
բ) բարդություններ________________________ |
Իջած է _______________________________ |
գ) ուղեկցող հիվանդություններ________________ |
Ժամանակավոր կորցրած___________________ |
|
Աշխատունակության կայուն կորուստ__________ |
|
Մասնակի, լրիվ ___________________________ |
Բուժող բժիշկ _________________________
ստորագրություն |
Ուղարկված է բժշկաաշխատանքային Էքսպերտ
հանձնաժողովին |
Հիվանդի հոգեկան և մարմնական վիճակն ընդունվելիս______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Վնասվածք` կյանքին սպառնացող դրություն ______________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Հերթապահ բժշկի նշանակումներ______________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ջերմություն_________________________________________Քաշ__________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Հերթապահ բժիշկի ստորագրությունը______________________________
ԸՆԴՀԱՆՈՒՐ ԱՆԱՄՆԵԶ
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ՀՈԳԵԿԱՆ ՎԻՃԱԿ
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ՄԱՐՄՆԱԿԱՆ ՎԻՃԱԿ
Կազմվածք (նյարդային տիպը)________________________________________________________
Հասակ____________________Քաշ______________Հասակաքաշային ցուցանիշ________________
Ծածկույթներ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ճարպային շերտ (բաժանման ձևը)_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Մկաններ_________________________________________________________________________
Կմախք __________________________________________________________________________
Արյան շրջանառության օրգաններ_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Մարսողական օրգաններ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Միզասեռական համակարգ
______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ՆՅԱՐԴԱՅԻՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳ
Շարժական ֆունկցիաներ_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Շարժումների համագործակցություն` ձեռքերում (ատաքսիա ձեռքերը տարածելի, մատնաքթային
երևույթ ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ոտքերում (թաթ, ծնկային փորձ, քայլվածք)_______________________________________________
________________________________________________________________________________
Ռոմբերգ_________________________________________________________________________
Ռեֆլեքսներ կոնյունկտիվային_______________________Եղջերաթաղանթային__________________
________________________________________________________________________________
« Ըմպանային____________________________________________________________________
« Վերին որովայնային___________________________Ստորին որովայնային__________________
« Ներբանային____________________________________________________________________
« Ախտաբանական_________________________________________________________________
« Բիցեպս__________________Տրիցեպս__________________Ծնկային______________________
« Թաթի կլոնուս_______________________________Ծնկոսկրի կլոնուս_____________________
« Զգայնություն ___________________________________________________________________
« Գանգուղեղային նյարդներ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք |
Նշանակումներ և սննդականոն |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք |
Նշանակումներ և սննդականոն |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ամսաթիվ |
Հիվանդի առաջնակի զննում |
Նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Էպիկրիզ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Անհրաժեշտ բուժպրոֆիլակտիկ միջոցներ
_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ախտաբանաանատոմիական ախտորոշում_________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Կատամնեզ____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ԲԺշկական կազմակերպություն
____________________________________ |
Հավելված N 2
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2014 թվականի փետրվարի 14-ի
N 02-Ն հրամանի |
Ձև
Բաժանմունք ________________________ |
Հիվանդասենյակ N________________ |
|
ԵՐԵԽԱՅԻ
ՀԻՎԱՆԴՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ N_________ |
Ընդունվել է __ /___/20 թ. ժամը _____ |
Դուրս է գրվել __ /___/20 թ. ժամը____
Տեղափոխվել է _____ /_________/20 թ–ին, |
Մահացել է __/_____/20 թ. ժամը_____
______________________________
(Նշել տեղափոխման վայրը) |
Անց է կացրել _______ մահճակալ-օր:
Հիվանդության ելքը` առողջացում, լավացում, անփոփոխ, վատացում, մահ (ընդգծել)
Տրված է ժամանակավոր անաշխատունակության թերթիկ N ________ ___/_________/
20 … թ-ից մինչև ___/_________/20 … թ. Ամսաթիվ «___» ______________ 20 …. թ.
Վճարման տեսակը (ընդգծել) - ամբողջությամբ պետական պատվերի շրջանակներում, պետական
պատվերի շրջանակներում համավճարով, ապահովագրություն, վճարովի, այլ
Պետական պատվերով բուժման պարագայում` սոցիալական հիմքերը (նշել) _____________________
_______________________________________________________________________________
Ընդհանուր տեղեկատվություն
Անուն, ազգանուն, հայրանուն________________________________________________________
Ում կողմից է ուղեգրվել __________________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն, ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթղթի տեսակը __________ համարը N____________________________
Արյան խումբը___________ Ռեզուս-պատկանելիությունը _________________________________
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)
______________________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) _______________________ Սեռը (ընդգծել) իգական / արական
Բնակության վայրը _______________________________________________________________
Հաշվառման վայրը_______________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ____________________________________________________
Ծնողներ (ԱԱՀ) Մայր_______________________ (Հեռ. քաղաքային, բջջային)_________________
______________________________________________________________________________
Հայր (ԱԱՀ) _________________________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ______________
______________________________________________________________________________
Այլ հարազատի տվյալներ _________________(Հեռ. քաղաքային, բջջային) ___________________
Փոխադրվել է ստացիոնար անհետաձգելի ցուցումներով (ընդգծել) այո /ոչ
Հոսպիտալացվել է պլանային կարգով (ընդգծել) այո /ոչ
Ուղեգրող հաստատության ախտորոշում ______________________________________________
______________________________________________________________________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս (նախնական ախտորոշում)____________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Կլինիկական եզրափակիչ ախտորոշում
Հիմնական______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Բարդություններ__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Ուղեկցող հիվանդություններ ________________________________________________________
________ ______________________________________________________________________
Հոսպիտալացվել է տվյալ տարեթվին տվյալ հիվանդության կապակցությամբ (ընդգծել)
առաջին անգամ / կրկնակի: Եթե այո քանի անգամ ________ ընդամենը
Վիրահատություններ, անզգայացման եղանակներ և հետվիրահատական բարդություններ
Վիրահատության անվանումը |
Օրը, ամիսը, տարին և ժամը |
Անզգայացման եղանակը |
Հետվիրահատական բարդությունները |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Վիրահատող բժիշկ` _________________________________
Հատուկ նշումներ ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ` _________________________
Բաժանմունքի վարիչ` _________________________
Հիվանդի առաջնային զննում
Գանգատներ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Հիվանդության անամնեզ (սկիզբ, ընթացք, ստացած բուժում, բժշկական կազմակերպությունում
կատարված միջամտություններ, դեղամիջոց, դեղաչափ, տևողություն)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Կյանքի անամնեզ (հղիության և ծննդաբերության ընթացք, որ երեխան է, որ հղիությունից)________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Համաճարակաբանական անամնեզ __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ախտահարման թիրախ (Locus morbid) ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Օբյեկտիվ զննման տվյալներ
Քաշ (գ)____ Հասակ (սմ)_________Ջերմաստիճան ________C0 ՇՀ _______Զարկեր ________
Ընդհանուր վիճակն ընդունվելիս
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ուտելու/խմելու կարողություն ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
Մաշկային ծածկույթներ, ենթամաշկային ճարպաբջջանք, լորձաթաղանթներ _________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ավշային հանգույցներ ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Գաղթուն_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ոսկրեր, հոդեր, մկաններ__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բկանցք _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Շնչառական համակարգ _________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Սիրտանոթային համակարգ ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Աղեստամոքսային համակարգ ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Փայծաղ, լյարդ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Միզասեռական համակարգ ______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Կենտրոնական նյարդային համակարգ ______________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Զգայարաններ ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Ներզատական համակարգ _______________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Եզրակացություն և նախնական ախտորոշում
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, Նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օ Ր Ա Գ Ի Ր
Ամսաթիվ |
Հիվանդության ընթացք, նշանակումներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Է Պ Ի Կ Ր Ի Զ
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Բուժող բժիշկ ______________________________
Բաժանմունքի վարիչ ___________________________
«________»____________________________ 20 թ.
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ օգտագործված դեղեր, պարագաներ և նյութեր
Օր, ամիս, տարի |
N |
Անվանում |
Քանակ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ավագ բուժքույր ____________________________________________
Բուժող բժիշկ _____________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _______________________________________
Հիվանդի բժշկական օգնության և սպասարկման ժամանակ իրականացված հետազոտություններ և միջամտություններ
Օր, ամիս տարի |
N |
Անվանում |
Քանակ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ավագ բուժքույր ______________________________________________
Բուժող բժիշկ _______________________________________________
Բաժանմունքի վարիչ _________________________________________
ՋԵՐՄԱՍՏԻՃԱՆԱՅԻՆ ԹԵՐԹԻԿ
Հիվանդության պատմագրի N ____________________ |
Հիվանդասենյակի N ___________________ |
Հիվանդի Ազգանունը Անունը Հայրանունը __________________________________________
Ամսաթիվ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Հիվանդության օրը |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Հիվանդանոցում
գտնվելու օրը |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
Պ |
ԶՃ |
Ջ° |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
160 |
200 |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
175 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
150 |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
125 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
100 |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
75 |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
50 |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Շնչառության
հաճախականությունը |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Սատուրացիա |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Մարմնի քաշ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օգտագործվող
հեղուկներ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Օրվա մեզը |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Կղանքը |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ա Խ Տ Ա Բ Ա Ն Ա Ա Ն Ա Տ Ո Մ Ի Ա Կ Ա Ն Ե Զ Ր Ա Կ Ա Ց ՈՒ Թ Յ ՈՒ Ն
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
«____» _______________20 թ. |
Ախտաբանաանատոմ _________________ |
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ԵՎ ԳՈՐԾԻՔԱՅԻՆ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅՈՒՆՆԵՐԻ ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ԱՅԼ ՓԱՍՏԱԹՂԹԵՐ ՓԱԿՑՆԵԼՈՒ ՀԱՄԱՐ
ԲԺշկական կազմակերպություն
____________________________________ |
Հավելված N 3
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2014 թվականի փետրվարի 14-ի
N 02-Ն հրամանի
|
Ձև
Բաժանմունք _____________________ |
Հիվանդասենյակ N________________ |
|
ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ՊԱՏՄԱԳԻՐ թիվ___________ |
Անուն, ազգանուն, հայրանուն____________________________________________________
Ում կողմից է ուղեգրվել ______________________ Ամսաթիվը «______» __________20__ թ.
Փոխադրման միջոց` (ընդգծել) շտապ բժշկական օգնության ծառայություն / ինքնուրույն
Անձը հաստատող փաստաթուղթ (տեսակ) ___________ համար N_______________________
Արյան խումբ _______ Ռեզուս-պատկանելիություն ________Հակամարմինների տիտր _______
Դեղերի նկատմամբ կողմնակի ազդեցություն (հակացուցված դեղեր)______________
__________________________________________________________________
Ծննդյան ամսաթիվ (օր/ամիս/տարի) ______________________
Բնակության վայրը ___________________________________________________________
Հաշվառման վայրը ___________________________________________________________
Հեռախոս (քաղաքային, բջջային) ________________________________________________
Հարազատի տվյալները __________________________________հեռ.___________________
Ընտանեկան դրությունը` (ընդգծել) ամուսնությունը գրանցված է / միայնակ է
Հղիի, ծննդաբերողի աշխատանքի վայրը____________________________________________
մասնագիտությունը _________________________պաշտոնը __________________________
Այցելել է բժշկին (մանկաբարձին) հղիության ընթացքում (ընդգծել) այո / ոչ
Քանի անգամ _________ ______________կոնսուլտացիայի անվանումը __________________
Ախտորոշումն ընդունվելիս ______________________________________________________
Կլինիկական ախտորոշում_______________________________________________________
Եզրափակիչ ախտորոշում ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Բարդություններ ծննդաբերության ընթացքում և հետծննդյան շրջանում ____________________
___________________________________________________________________________
Վիրահատությունների (միջամտությունների) անվանում ________________________________
___________________________________________________________________________
(ընդգծել) դուրս է գրվել / փոխադրվել է / մահացել է
(ընդգծել) հղիության ընթացքում / ծննդաբերության ժամանակ / հետծննդյան շրջանում
Հասակ_________ սմ Քաշ _______________ T0
Որերորդ հղիությունն է____ծննդաբեր.______
Վերջին դաշտան ______________________
Պտղի առաջին շարժում ________________
D. Sp_________D.Gr________D. Tr
Կոնքը C ext.________c. diag_______C. vera
Որովայնի շրջագիծ ________________սմ
Արգանդի հատակի բարձրություն________սմ
Պտղի դրությունը, դիրքը, տեսակը________
___________________________________
Պտղի սրտի աշխատանք, տեղը, հարվ. թիվ___
___________________________________
Առաջադիր մասը _____________________
Որտեղ է գտնվում ____________________
Ծննդաբերական գործունեություն_________
Պտղի ենթադրյալ քաշ__________________
Բժիշկ _____________________________
Մանկաբարձուհի______________________ |
ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔԸ
Ցավերի սկիզբը ______________________
Ջրերի արտահոսք ____________________
Ջրերի քանակը և որակը _______________
Լրիվ բացում _______________________
Ճիգերի սկիզբը _____________________
Երեխան ծնվեց
Առաջին___ամսաթիվ____ժամ_____րոպե
(ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով / հետույքով/
ոտիկներով
Սեռը____քաշը ________հասակը_____
Շրջագիծը` գլխիկի___սմ, կրծքավանդակի___սմ
Երկրորդը___ամսաթիվը____ժամը___րոպե
(ընդգծել) Կենդանի/ մահացած/ գլխիկով/ հետույքով/ տոտիկներով
Սեռ______քաշ _____հասակ_______
Շրջագիծ` գլխիկի_____սմ, կրծքավանդակի_____սմ |
Նորածնին գոնոբլենորեայի կանխարգելում
Կատարվել է__________________ (ինչո՞վ)
Նորածնի վիճակի գնահատականը ըստ Ապգարի սանդղակի______________________ միավոր
Պլացենտան անջատվել է` ինքնուրույն, հեռացվել է
ձեռքի միջոցով, օգտագործվել է (ի՞նչ) եղանակ __________անց _______ժամ_______րոպե
Պլացենտան ամբողջական է, կասկածելի է_____ Թաղանթները բոլորն են, կասկածելի է ________ Պորտալարը` երկարությունը______________սմ
Փաթաթված է ________________________շուրջ Առանձնահատկությունները____________
Արյան կորուստը ծննդ. ընթացքում____________մլ
___________________________________
ԱՆԱՄՆԵԶ
Ընդհանուր հիվանդությունները ______________
______________________________________
______________________________________
Ամուսնու առողջական վիճակը______________
_____________________________________
Դաշտանը քանի տարեկանից ______________
Սեռական կյանքի սկիզբը քանի տարեկանից _______
Գինեկոլոգիական հիվանդությունները__________
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
Նախորդ հղիությունները (ծննդաբերությունների
ամսաթիվը, բարդությունները, վիրահատական
միջամտությունները, նորածինների քաշը)
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Քանի` կենդանի երեխա____________________
մեռելածին _____________________________
մահացել են____________________________ |
Հոգեհուզական նախապատրաստումը` դեղորայք
ցավազրկում (ինչո՞վ) ____________________ ___________________________________
Արդյունքը` (ընդգծել) լիակատար/ մասնակի/ անարդյունք Ծննդաբերության տևողությունը
ընդհանուր_________ І շրջան________ ІІ
շրջան_________ІІІ շրջան__________
Երեխային ընդունեց (մանկաբարձուհի, բժիշկ)____
_______________________________________
Ընկերքը զննեց____________________________
Հերթապահ բժիշկ_________________________ Մանկաբարձուհի__________________________
_______________________________________
Ներկա հղիության ընթացքը և բարդությունները ____
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Վիճակն ընդունվելիս, արտաքին հետազոտության
տվյալներ _________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
Սիրտ____________________________________
_________________________________________
Զարկերակ ________________________________
Արտերիալ ճնշումը աջ ձեռքին_________________
ձախ ձեռքին______________________________
Շնչառական օրգաններ_____________________
________________________________________
Մարսողական օրգաններ_____________________
__________________________________________
Միզասեռական համակարգ_____________________
__________________________________________
Մեզը եռացման արդյունքում___________________
_________________________________________
Բժշկի ստորագրություն_______________________ |
Ընդունվել է ________________________________տարեկան____________________
(Անուն, Ազգանուն, Հայրանուն)
_________ առաջնահղի/կրկնահղի __________առաջնածին, կրկնածին_______/բազմածին;
Հասուն/անհաս հղիությամբ; կանոնավոր` ծննդաբերական գործունեության սկզբից ____անց/առանց կանոնավոր` Ծննդաբերական
գործունեության; պահպանված պտղաջրերով/պտղաջրերի արտահոսքից____________անց:
Կծկանքները (ընդգծել) կանոնավոր են/անկանոն են;
հաճախականությունը________,տևողությունը________;
Ինտենսիվությունը_________________________
Ընդհանուր վիճակը (ընդգծել) բավարար է /միջին ծանրության/ ծանր:
Գանգատները ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Գիտակցությունը (ընդգծել) պարզ է /մթագնած: Տեսողությունը (ընդգծել) պարզ է/մշուշված:
Գլխացավ, գլխապտույտ, ցավեր էպիգաստրալ շրջանում` (ընդգծել) չի նշում/նշում է:
Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները _________________________________________________
Լեզուն (ընդգծել) խոնավ է/ չոր է, մաքուր է/փառակալված: Նկատելի այտուցներ __________________
Երակների վարիկոզ լայնացում _______________________________________________________
Որովայնը շոշափելիս (ընդգծել) փափուկ է/լարված է/անցավ է/ ցավոտ է/խիստ ցավոտ է ___________
________________________________________________________________________շրջանում:
Արգանդի եզրագծերը (ընդգծել) հստակ են / ոչ հստակ, շոշափումը անցավ/ցավոտ
Պտղի դրությունը ________________, դիրքը_______________, տեսակը___________________
Առաջադրությունը_____________, առաջադիր մասի տեղակայումը_________________________
Պտղի սրտի բաբախի բնույթը____________, հաճախականությունը__________________________
Պտղի ենթադրյալ քաշը______________________________
Հղիության ենթադրյալ ժամկետը_________________________________
Ըստ վերջին դաշտանի ___________________________________շաբաթ
Ըստ І-ին գերձայնային քննության _________________________շաբաթ
Ըստ կանանց կոնսուլտացիայի____________________________շաբաթ
Ըստ պտղի առաջին խաղի ________________________________շաբաթ
Մանկաբարձական իրավիճակը պարզելու նպատակով կատարվեց հեշտոցային ներզննում:
Ախտորոշումը _____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության ռիսկը
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Ծննդաբերության վարման պլանը
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Նշանակումներ
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Մանկաբարձ գինեկոլոգ |
_________________________
անունը, ազգանունը, հայրանունը |
_________________________
ստորոգրություն |
Ամսաթիվ, ժամ __________________ |
Ծննդ. Պատ. N__________________ |
Հեշտոցային ներզննում N___________________
Արտաքին սեռական օրգանները` բնականոն զարգացած/առկա են զարգացման անկանոնություններ _____
_________________________________________________________________________________
Մազակալումը __________________տիպի: Շեքը (ընդգծել) նորմալ, փոփոխված
Հեշտոցամուտքը_______________________; հեշտոցը (ընդգծել) ծննդաբերած/չծննդաբերած կնոջ
Այլ առանձնահատկություններ _________________________________________________________
Արգանդի պարանոցը (ընդգծել) կոնքի առանցքի նկատմամբ հետթեքված/կենտրոնանում է, կենտրոնացած:
Արգանդի պարանոցի կոնսիստենցիան (ընդգծել) պինդ փափուկ:
Արգանդի պարանոցի հարթվածության աստիճանը___________________%
Արգանդի պարանոցի բացում_____սմ:
Պտղապարկը (ընդգծել) ամբողջական է/ բացակայում է:
Պտղի առաջադիր մասը___________________________տեղակայված է (ընդգծել) կոնքամուտքից վեր, կոնքամուտքում հպված/ֆիքսված փոքր սեգմենտով/ֆիքսված մեծ սեգմենտով, կոնքի խոռոչի լայն մասում/ կոնքի խոռոչի նեղ մասում/ելքում, այլ _______________________________________________________
Պտղի գլխի ներդրումը` սինկլիտիկ/անսինկլիտիկ:
Նետաձև կարանը_________________________, փոքր գաղթունը ________________________
Առաջատար կետը____________________________________________
Դարավանդը` անհասանելի/հասանելի:
Կոնքոսկրի ներքին մակերեսը` հարթ/անհարթ _________________________________________
Սեռական ճեղքից արտադրության բնույթը ___________________________________________
Ներզննում կատարող մանկաբարձ-գինեկոլոգ |
______________________
անունը, ազգանունը, հայրանուն |
_____________________
ստորոգրություն |
ՊԱՐՏՈԳՐԱՄԱ
Ազգանուն ________Հղիություն___________Ծննդաբերություն_____Հաշվառման համար_______
Ընդունման օրը______Ընդունման ժամը_____________Պտղաջրերի արտահոսք______________

ՀՂԻՈՒԹՅԱՆ, ԾՆՆԴԱԲԵՐՈՒԹՅԱՆ ԸՆԹԱՑՔ
Ամսաթիվը, ժամը |
Վիճակը |
Ծանոթագրություն |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ամսաթիվը, ժամը |
Վիճակը |
Ծանոթագրություն |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ՀԵՏԾՆՆԴԱԲԵՐԱԿԱՆ ՇՐՋԱՆԻ ԸՆԹԱՑՔ
Ամսաթիվ, ժամ |
Վիճակ |
Կաթնագեղձերի վիճակ |
Արգանդի հատակի բարձր. |
Լոխիայի բնույթը |
Պունկցիա |
նշանա-կումներ |
միզա- պարկի |
աղիների |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ամսաթիվ, ժամ |
Վիճակ |
Կաթնագեղձերի վիճակ |
Արգանդի հատակի բարձր. |
Հետծննդ- յան հոսք |
Պունկցիա |
նշանա-կումներ |
միզա- պարկի |
աղիների |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ամսվա օրեր |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Հիվանդանոցում Գտնվելու օրեր |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
պ |
t |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
ա |
ե |
120 |
410 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
110 |
400 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
390 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
380 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
370 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
360 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
350 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Վիճակը դուրս գրման, փոխադրման ժամանակ_______________________________________
Տրված է անաշխատունակության թերթիկ թիվ______________առ_______________________20 թ.
Նորածին_____________դուրս է գրվել _______________20 թ., մահացել է ______________20 թ.
սեռը
Մեռելածին (ընդգծել) _______________ժամ__________________րոպե_________________
Փոխադրվել է ու՞ր և ե՞րբ_______________________________________________________
Պալատի օրդինատոր |
______________________
ստորագրությունը |
Բաժնի վարիչ |
_________________________
ստորագրությունը |
ԴՈՒՐՍԳՐՄԱՆ ԷՊԻԿՐԻԶ
Անուն, ազգանուն, հայրանուն___________________________________________________
Կլինիկա է ընդունվել`(ընդգծել) առաջնածին, կրկնածին, տարիքը _____ «____» «___» 20 թ.
Հետևյալ ախտորոշմամբ ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ծննդալուծվել է (ընդգծել) բնական ծննդաբերական ուղիներով, կեսարյան հատմամբ
«___» «___» 20 թ. ______ժ_____ր: Սեռը_____, քաշը_____գր, հասակը___________սմ:
Ըստ Ապգարի սանդղակի գնահատվել է________________________________բալ:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ծննդաբերական փափուկ ուղիների վնասվածքներ _________________________________
________________________________________________________________________
Հետծննդյան շրջանը ընթացել է________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Ծննդկանը դուրս է գրվում
(ընդգծել) բավարար վիճակում / տեղափոխվում է (բժշկական կազմակերպության անվանումը) ______,
________օրը
Բուժող բժիշկ |
______________________
անունը, ազգանունը, հայրանունը |
_______________________
ստորոգրություն |
ՆՈՐԱԾՆԻ ՎԱՐՄԱՆ ՔԱՐՏ N |
/ |
(ՆԵՐԱՌՅԱԼ ՆԵՐԴԻՐՆԵՐԸ) |
|
(հավելվածը խմբ. 18.02.16 N 03-Ն)
|
Հավելված N 5
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2014 թվականի փետրվարի 14-ի
N 02-Ն հրամանի |
ՆՈՐԱԾՆԻ ՓՈԽԱՆԱԿՄԱՆ ՔԱՐՏ
(Նորածնի մասին տեղեկություններ ծննդատնից կամ բժշկական կենտրոնի ծննդաբերական բաժանմունքից)
1. Ծննդկանի անուն, ազգանուն _______________________________________________________________
2. Բնակության վայրը ________________________________________________________________________
3. Ծննդաբերությունը տեղի է ունեցել ___________________________________________________________
4. Որերորդ հղիությունից է ծնվել երեխան _____, հղիության ժամկետը` _____ շաբաթ
5. Նախորդ հղիություններն ավարտվել են ______________ վիժումով (արհեստական, ինքնաբեր), բնական ծննդաբերությամբ ________, այդ թվում մահացած պտղով.
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
6. Ծննդաբերությունը միապտուղ, բազմապտուղ (ընդգծել),
Բազմապտուղ ծննդաբերության դեպքում որերորդն է հաշվով ___________________
7. Ծննդաբերության ընթացքի առանձնահատկությունները (տևողությունը, ծննդաբերության ընթացքում եղած բարդությունները մոր կողմից) _____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
8. Ցավազրկում կիրառվե՞լ է, այո/ոչ (ընդգծել). եթե այո, նշել տեսակը
__________________________________________________________________________________________
9. Հետծննդյան շրջանի ընթացքը (բարդությունները, հիվանդությունները) ______________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
10. Դուրս է գրվել ծննդաբերությունից հետո ________________ օրը (նշել)
11. Մոր վիճակը դուրս գրվելիս ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
12. Երեխայի սեռը` արական/իգական (ընդգծել).
13. Քաշը ծնվելիս _______ Քաշը դուրս գրվելիս _______ , Հասակը ծնվելիս _____ սմ.
14. Երեխայի վիճակը ծնվելիս`
գնահատականն ըստ Ապգարի սանդղակի` ________ , ճիչն անմիջապես, այո/ոչ (ընդգծել)
15. Կրծքին է մոտեցվել ծնարանում, առաջին 30 րոպեների ընթացքում այո, ոչ (ընդգծել),
եթե ոչ, ապա նշել երբ և ինչու __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
1) Կերակրումը` կրծքով, կթած կրծքի կաթով, դոնորական կրծքի կաթով, արհեստական կաթնախառնուրդով (ընդգծել)
2) Ոչ մայրական կաթով կերակրման անցնելիս նշել պատճառը _______________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
16. Ծննդատանը մոր և նորածնի համատեղ կացություն`
1) այո, ոչ (ընդգծել), եթե ոչ, ապա նշել պատճառը
__________________________________________________________________________________________
17. Պորտալարի մնացորդը ընկել է ____ օրը, չի հիվանդացել, հիվանդացել է (ընդգծել),
Եթե հիվանդացել է
1) Ախտորոշումը ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2) Բուժումը ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
18. Վիճակը դուրս գրվելիս ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
19. Պատվաստումները
|
Կատարման ժամկետը |
Դեղաչափը |
Սերիան |
ԲՑԺ |
|
|
|
ՎՀԲ |
|
|
|
Եթե պատվաստումը չի կատարվել, նշել որը և պատճառը
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
20. Ստացել է արդյոք վիտամին Կ` - այո, -ոչ (ընդգծել), եթե ոչ, նշել պատճառը __________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
21. Նորածնային սկրինինգներ.
Նորածնային սկրինինգներ |
կատարվել է /նշել ժամկետը/ |
չի կատարվել |
1. Արյան նմուշ
ա) Բնածին հիպոթիրեոզ
բ) Ֆենիլկետոնուրիա |
____________________
____________________ |
______________
______________ |
2. Լսողության սկրինինգ |
|
|
3. Տեսողության սկրինինգ |
|
|
4. Կոնք-ազդրային սկրինինգ |
|
|
5. Պուլսօքսիմետրիայի սկրինինգ |
|
|
22. Խորհուրդներ հետագա խնամքի վերաբերյալ
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
23. Հատուկ նշումներ
Երեխայի առողջության պետական հավաստագիր տրված է (ընդգծել) այո ոչ
Երեխայի առողջության անձնագիր տրված է (ընդգծել) այո ոչ
այլ ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Մանկաբարձ-գինեկոլոգ _______________________________________________
|
անուն, ազգանուն, |
ստորագրություն |
Նեոնատոլոգ ________________________________________________________
|
անուն, ազգանուն, |
ստորագրություն |
Կ.Տ. (առկայության դեպքում) |
«______»_________________ 20 _թ. |
(հավելվածը լրաց. 18.02.16 N 03-Ն)
|
Հավելված N 6
ՀՀ առողջապահության նախարարի
2014 թվականի փետրվարի 14-ի
N 02-Ն հրամանի |
Ց Ա Ն Կ
ՍՈՒՅՆ ՀՐԱՄԱՆՈՒՄ ԿԻՐԱՌՎՈՂ ՀԱՊԱՎՈՒՄՆԵՐԻ ԵՎ ԿՐՃԱՏՈՒՄՆԵՐԻ
Rh – ռեզուս գործոն
T 0C – ջերմաստիճանն ըստ Ցելսիուսի
ա/դ – առաջադրություն
ԱԱ – անուն, ազգանուն
բ/մ – բիոմեխանիզմ
ԲՑԺ – հակատուբերկուլոզային վակցինա
գ – գրամ
ԶՃ – զարկերակային ճնշում
ԹԱՇ – թոքերի արհեստական շնչառություն
Լ – լիտր
կ/հ – կեսարյան հատում
Հց – հերց
մ/մ – միջմկանային
մգ – միլիգրամ
մլ – միլիլիտր
ն/ե – ներերակային
ՆՇԽ – ներշնչափողային խողովակ
ՇԽՀ – շնչառական խանգարումների համախտանիշ
ՇՀ – շնչառության հաճախականություն
ՊՆԱԴ – պտղի ներարգանդային աճի դանդաղում
ջ.ս. – ջրի սյուն
ՍԶՀ – սրտի զարկերի հաճախականություն
սմ – սանտիմետր
ՎՀԲ – վիրուսային հեպատիտ Բ-ի վակցինա
ր – րոպե
(հավելվածը լրաց. 18.02.16 N 03-Ն)