24 մայիսի 2013 թ.
ք. Երևան

 Կոմիտեի նախագահ

Գ. Խաչատրյան

Հավելված

ՀՀ կառավարությանն առընթեր

պետական եկամուտների կոմիտեի

նախագահի

2013 թվականի մայիսի 24-ի

N 237-Ն հրամանի

1. Փաստաթղթի հերթական համարը

________________________________________

(լրացվում է հարկային մարմնի կողմից)

2. Հարկ վճարողի հաշվառման համարը

3. Իրավաբանական անձի անվանումը կամ անհատ ձեռնարկատիրոջ անունը, ազգանունը

4. Գտնվելու վայրը / բնակության վայրը

5. Ժամանակահատվածը, որի համար Հայաստանի Հանրապետությունում արտադրված պարտադիր դրոշմավորման ենթակա որոշ ապրանքների համար նախկինում ձեռք բերված դրոշմապիտակների օգտագործման մասին հարկային մարմին ներկայացվել է հաշվետվություն

Ժամանակահատվածի սկիզբը, ամսաթիվը, ամիսը, տարեթիվը

Ժամանակահատվածի ավարտը, ամսաթիվը, ամիսը, տարեթիվը

6. Ըստ 5-րդ կետում նշված հաշվետվության, օգտագործված դրոշմապիտակների քանակը, առանց արտահանված ապրանքների վրա դրոշմավորման համար օգտագործված դրոշմապիտակների, հատ

7. Ժամանակահատվածը, որի համար Հայաստանի Հանրապետություն ներմուծված պարտադիր դրոշմավորման ենթակա որոշ ապրանքների համար նախկինում ձեռք բերված դրոշմապիտակների օգտագործման մասին հարկային մարմին ներկայացվել է հաշվետվություն

Ժամանակահատվածի սկիզբը, ամսաթիվը, ամիսը, տարեթիվը

Ժամանակահատվածի ավարտը, ամսաթիվը, ամիսը, տարեթիվը

8. Ըստ 7-րդ կետում նշված հաշվետվության
օգտագործված դրոշմապիտակների քանակը,
առանց արտահանված ապրանքների վրա
դրոշմավորման համար օգտագործված
դրոշմապիտակների, հատ

9. Ընդամենը օգտագործված դրոշմապիտակներ,
հատ (տող 6+տող 8)

10. Օգտագործված դրոշմապիտակների համար
վճարված՝ հարկային պարտավորությունների
դիմաց հաշվանցման ենթակա գումարը, դրամ

11. Վերադարձված դրոշմապիտակների քանակ, հատ

12. Վերադարձված դրոշմապիտակների համար վճարված՝ հարկային պարտավորությունների դիմաց հաշվանցման ենթակա գումարը, դրամ

13. Դրոշմապիտակների ձեռքբերման նպատակով վճարված գումար, որի դիմաց դրոշմապիտակներ չեն ձեռք բերվել, դրամ

 (դրամ)

14. Խնդրում եմ դրոշմապիտակների ձեռքբերման համար վճարված գումարը հաշվանցել ստորև նշված հարկային պարտավորությունների դիմաց

Դիմումի ներկայացման ամսաթիվը, ամիսը,
տարեթիվը

Կազմակերպության տնօրեն

(անհատ ձեռնարկատեր)

ստորագրությունը, անունը, ազգանունը

Հաշվապահ

ստորագրությունը, անունը, ազգանունը